Методология и методы медицинской психологии
Методологической основой для проведения экспериментально-психологических исследований в соматической клинике могут служить методологические принципы, которые относятся к наиболее - фундаментальным, наиболее общим принципам исследования — принципам, заимствованным психологической наукой на этапе ее превращения в самостоятельную научную дисциплину из философии. Это принципы детерминизма, единства сознания и деятельности, формирования сознания и деятельности, развития психического процесса при непосредственном общении и деятельности, а также принцип моделирования и системный подход, используемый при описании сложных объектов, к числу которых, бесспорно, относится и психическая деятельность человека.
Если эти принципы принимаются в качестве фундаментальной основы для исследований, то в качестве предпосылок проведения эксперимента выступают несколько основных положений.
1. Нет ничего случайного в поведении испытуемого во время исследования (принцип детерминизма); все то, что мы можем наблюдать в особенностях поведения, как вербального, так и невербального (в мимике, позе, походке, в жестах, манере сидеть, манере стоять), в особенностях общения и деятельности, отражает некоторые глубинные психологические структуры, подлежащие исследованию. Напротив, весь внутренний психологический мир больного — его переживания, страхи, страсти, комплексы, страдания, его индивидуальные способы реагирования на стресс; методы психологической защиты, характеристики совладающего поведения — в той или иной степени, более или менее ярко проявляется во внешнем поведении.
2. Существует некоторая вероятностная связь между тем, что испытуемый делает (особенности поведения, общения, деятельности), и теми глубинными психическими структурами, которые детерминируют характеристики внешних проявлений (принцип единства сознания и деятельности). Выявляя характерные паттерны деятельности, мы обнаруживаем более или менее устойчивые и более или менее длительные психологические структуры, входящие в личность на правах психического состояния или психической черты. Наличие этой вероятностной связи зафиксировано, в частности, в тех определениях исследуемых психологических феноменов, которые мы находим в словарях, учебниках, энциклопедиях. Так, тревожность как свойство личности, как относительно устойчивая, относительно неизменная в течение всей жизни личностная черта традиционно определяется как склонность к возникновению эмоции тревоги (через эмоциональную реакцию, эмоциональное состояние). Агрессивность как свойство личности определяется как склонность к агрессивному поведению, как навык нападения, как склонность к применению силы в межличностных отношениях (через поведение). Свойства личности и формируются, и проявляются в деятельности, в социальном функционировании человека.
3. Интерпретация результатов экспериментально-психологического исследования является по сути дела построением модели психики испытуемого. Мы не просто перечисляем полученные в результате исследования данные, а устанавливаем между ними определенные взаимосвязи, выявляем некоторую целостную структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято данное психологическое качество, свойство, данная характеристика. Мы пытаемся выявить психологические механизмы возникновения того или иного свойства, основные этапы и формы его проявления. При этом по мере накопления данных, получаемых в ходе эксперимента, конструируемая модель непрерывно корректируется в зависимости от новых выявляемых фактов; она постоянно уточняется, проверяется, углубляется в эксперименте.
4. Существует наиболее общий и наиболее фундаментальный системообразующий фактор, который придает неповторимое своеобразие всем характеристикам психической деятельности человека, всем его качествам и свойствам; фактор, под влиянием которого целостная психическая деятельность приобретает новую модальность, новое качество; фактор, который должен учитываться на этапах планирования, проведения, интерпретации полученных результатов, организации экспериментально-психологического исследования. Этим системообразующим фактором является болезнь. Она оказывает модулирующее воздействие на все характеристики психической деятельности, на все психические феномены, выступая по отношению к ним некоторым «фоном» или «фундаментом», некоторым более общим контекстом, в рамках которого все установленные факты приобретают новое значение.
Первым феноменом, с которым сталкивается исследователь при проведении экспериментально-психологической работы, является мотивированность к участию больного в эксперименте; насколько значимо для больного его участие в исследовании, насколько он заинтересован в получении объективной и адекватной информации и в сотрудничестве с психологом - все это определяет наличие или отсутствие «комплайенса» при проведении тестирования. В клинике внутренних болезней такого комплайенса, или согласия, как правило, не существует, поскольку у больного преобладает «соматическая концепция болезни». В случае преобладания «психологической концепции болезни» пациент обращается в психотерапевтическую клинику либо, по собственной инициативе, будучи госпитализированным в соматический стационар, обращается за помощью к психологу, психотерапевту, реже — к психиатру.
Поэтому непосредственно перед проведением экспериментально-психологического исследования, а также в ходе эксперимента и после него пациент соматической клиники нуждается в постоянной дополнительной мотивации. Эксперимент, в частности, может быть построен так, чтобы больной мог получить информацию о самом себе, выяснить то, что его интересует, что имеет отношение к его болезни, к текущим проблемам, к его актуальной психологической проблематике и конкретной жизненной ситуации. По окончании эксперимента также желательно дать испытуемому какую-либо информацию, которая может быть интересной или полезной.
Следующим после мотивированности испытуемого этапом экспериментально-психологического исследования является его планирование, включающее в себя формулирование цели, определение объекта и предмета, выбор экспериментально-психологических методов, концептуального и понятийного аппарата, адекватного при интерпретации полученных в ходе исследования результатов.
Цель исследования с теоретических позиций должна определяться лечащим врачом, поскольку психолог в клинике внутренних болезней не является самостоятельным независимым специалистом и не несет юридической ответственности за больного, предоставляя лишь вспомогательную информацию, позволяющую врачу в связи с задачами диагностики и терапии более точно и глубоко квалифицировать психическое и психофизиологическое состояние его больного. Однако врач часто не может адекватно сформулировать цель экспериментально-психологического исследования, не знает, чем конкретно это исследование окажется для него полезным, какие вопросы следует ставить перед психологом, каким образом ответы на эти вопросы «переводить» с «клинического» языка на «психологический» при интерпретации актуального состояния пациента. Поэтому практически врач и психолог совместно определяют цель исследования.
Этап формулирования цели экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней более сложен, чем в психиатрической клинике. В психиатрической клинике врач-психиатр, с одной стороны, и психолог — с другой, исследуют один и тот же объект — больного человека и один и тот же предмет — психическую деятельность больного, в то время как в соматической клинике предмет исследования врача и психолога разный: для врача-интерниста предметом исследования является соматическое состояние пациента, для клинического психолога— его психическое состояние. В самом общем виде целью экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней может быть патопсихологический диагноз.
Объектом экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней является больной с тем или иным соматическим заболеванием. В качестве предмета исследования могут выступать самые разные психические феномены: психологические процессы, состояния, свойства, описывающие когнитивную (познавательную), эмоционально-волевую, мотивационную сферу личности, свойства и подсистемы личностной структуры; предметом может также быть отражение этих психологических феноменов в поведении больного
Сравнительно редко предметом исследования являются когнитивные процессы в структуре интеллектуальной деятельности соматического больного: восприятие, память, внимание, процессы мышления, структура интеллекта, воображение и продуктивность интеллектуально-мнестической деятельности в целом. Как правило, такие задачи ставятся перед психологом, работающим в психиатрической клинике, где результаты исследования интеллектуально-мнестической деятельности больного необходимы врачу для уточнения диагноза и в ряде случаев — терапии. Если же для врача-интерниста по каким-либо причинам является важной профессиональная квалификация когнитивных феноменов в психической деятельности больного, то психолог учитывает при исследовании следующие основные факторы: тяжесть соматического состояния больного, наличие и выраженность у него психогенной или соматогенной астении, влияние которой проявляется прежде всего в оценке процессов памяти и внимания; особенности базовой терапии, которая может существенно влиять не только на соматические процессы, но и на исследуемые психические функции; степень аффективной загруженности, неизбежной в ситуации болезни — ситуации неопределенности и ожидания, когда страдающий человек неизбежно испытывает тревогу, страх перед будущим, перед социальными последствиями болезни, возможной утратой социального, профессионального и материального статуса.
Сравнительно редко исследуются и поведенческие проявления пациента, поскольку его поведенческая активность преимущественно детерминирована теми рамками, которые установлены соматической болезнью, условиями госпитализации и врачом-интернистом. Когда психолог говорит о том, что изучает поведенческие проявления больного, он обычно имеет в виду изучение поведенческих реакций при непосредственном экспериментально-психологическом исследовании.
Наиболее часто в клинике внутренних болезней психолог изучает особенности эмоциональной сферы, личности, а в ряде случаев — особенности мотивации больного. Теоретически бесспорно представление о том, что характеристики эмоциональности человека, как и особенности его мотивационной сферы, непосредственно входят в личностную структуру, однако на практике бывает удобнее исследовать эмоциональную сферу и структуру личности испытуемого раздельно, т. е. независимо друг от друга, иногда с использованием разных экспериментально-психологических методик. Какие же методы исследования применяет психолог в клинике внутренних болезней наиболее часто?
К основным методампсихологического исследования относятся наблюдение, клинико-психологический метод (сбор психологического анамнеза) и экспериментально-психологические методы, которые условно можно разделить на две группы — опросники и проективные методики.
Метод наблюдения относится к наиболее ранним и фундаментальным методам психологического исследования; он заключается в профессиональной регистрации всех выявляемых во внешнем поведении испытуемого проявлений внутренней психологической структуры, а также в психологической квалификации этих проявлений. Основой материала для наблюдения является все многообразие сенсорной информации различных модальностей (зрительной, слуховой, тактильной и т. д.), получаемой от испытуемого.
Клинико-психологический метод исследования заключается в профессиональном психологическом опросе, беседе с больным, в ходе которой психолог может получить интересующую его информацию о психологических феноменах, имеющих значение для понимания соматической симптоматики пациента. Метод наблюдения и клинико-психологический метод исследования являются основными, базовыми методами при исследовании пациентов в тяжелом соматическом состоянии, когда проведение экспериментальных методик затруднено. Роль метода наблюдения возрастает при подозрении на симуляцию и диссимуляцию у пациента, при наличии языкового барьера между психологом и испытуемым, дефектах анализаторных систем испытуемого, в ситуациях экспресс-диагностики и в случае мутизма (отсутствия речи) у больного.
При использовании в ходе исследования экспериментально-психологических методик предполагаются достаточная степень мотивированности больного, определенная степень соматической и психической сохранности пациента, в том числе интеллектуальной сохранности, а также соблюдение ряда внешних ситуационных условий, таких как относительная изолированность, конфиденциальность, неразглашение (без необходимости) результатов исследования посторонним лицам. При исследовании эмоций и особенностей личности пациента в клинике внутренних болезней предполагается использование двух основных групп методик — опросников и проективных методов.
Опросник представляет собой перечень вопросов об определенных позициях, установках, мнениях больного, о его соматическом и психологическом самочувствии. Предполагается, что, отвечая на каждый вопрос, пациент абсолютно искренен, объективен, способен адекватно оценить свое собственное состояние. Однако на практике это не всегда так.
Во-первых, испытуемый может быть неискренним, и в этом случае мы либо констатируем сознательный обман, предполагая наличие каких-либо рентных установок, либо, что случается наиболее часто, квалифицируем поведение пациента как избыточно, нормативное: больной предъявляет социально-одобряемую информацию, создавая социально-позитивный, желательный образ самого себя, который и представляет в качестве собственной личности. В последнем случае речь идет обычно о стремлении пациента заслужить одобрение, получить поддержку, снискать расположение окружающих; в основе подобной повышенной зависимости от мнений и оценок окружающих лежит, как правило, неуверенность в себе.
Во-вторых, соматический больной может не суметь объективно и адекватно обстоятельствам оценивать собственное состояние вследствие избыточной аффективной загруженности, насыщенности актуального психического состояния эмоциями страха, отчаяния, гнева, какими-либо другими эмоционально-негативными переживаниями. Наконец, личностные особенности, такие как склонность к избыточному самоконтролю либо тенденция к драматизации, преувеличению индивидуально-психологических черт, могут искажать результаты исследования, основанные на прямом расспросе пациента.
Для того чтобы минимизировать субъективные искажения подобного рода, в опросники вводятся контрольные шкалы, такие как шкалы лжи (неискренности), достоверности (аффективной загруженности), коррекции (уровня контроля). Вопросы повторяются в разнообразных формулировках; об одном и том же пациента спрашивают по-разному, с разных сторон и точек зрения. Опросники становятся объемными и громоздкими. Проводится длительная работа по их апробации; доказываются надежность, достоверность, валидность (существует пять самостоятельных видов валидности, из которых обычно используют лишь два — конструктивной валидности и валидности по содержанию).
Следующая группа методов экспериментального исследования личности и эмоциональной сферы больных с соматическими нарушениями в клинике внутренних болезней — это проективные методы, т. е. методы, основанные на феномене атрибутивной проекции — склонности приписывать окружающим свои собственные черты, проецировать вовне собственные проблемы, интерпретировать любые внешние события сквозь призму собственной индивидуально-психологической проблематики. Проективные методы исследования дают неопределенный стимульный материал (цвета, неопределенные пятна и образы), который предоставляет полный простор для проективной деятельности больного. Пациент интерпретирует подобный неопределенный и неструктурированный стимульный материал с позиций собственных ценностей и целей, трудностей и проблем, раскрывая в субъективных интерпретациях индивидуальную психологическую проблематику.
Отвечая на сформулированные в опросниках вопросы, пациент контролирует себя, опираясь на явное содержание предъявляемых психологом вопросов. При работе с проективными методами больной, который не может сохранять контроль нал ситуацией, ориентируясь на неопределенное содержание стимульного материала, опирается на поведение экспериментатора, от которого стремится получить обратную связь. Предоставление обратной связи в этом случае может исказить результаты исследования. Поэтому при использовании проективных методов предполагается соответствующий «проективный» стиль исследования — безоценочное, максимально нейтральное поведение экспериментатора, на которое испытуемый может спроецировать любой Психологический материал, «прочитав» в поведении психолога ту реакцию, которую он и надеялся вызвать своими интерпретациями, т. е. получив подтверждение собственных ожиданий и установок, что подкрепляет и усиливает проективную деятельность.
С учетом как достоинств, так и недостатков обеих групп методов — опросников и проективных методик представляется наиболее оптимальным использование в клинике внутренних болезней одновременно и тех и других, что обеспечит определенную степень надежности и объективности полученных результатов, где найдут отражение не только случайные, ситуативные, поверхностные характеристики, но и глубинные, фундаментальные личностные черты.
В основе экспериментально-психологического изучения личности больных в соматической клинике может лежать один из двух методологических подходов: один из них предполагает целостное описание всей констелляции личностных черт и опирается на личностную типологию акцентуаций А. Е. Личко, К. Леонгарда либо типологию психопатий П. Ганнушкина; второй основан на последовательном изучении отдельных черт, свойств, характеристик, для оценки наличия и выраженности которых используются разные экспериментально-психологические методы.
Наконец, последний момент, касающийся методологии проведения экспериментально-психологических исследований в клинике внутренних болезней, — соотношение в рамках этих исследований психодиагностики и психотерапии.
Особенностью психологической диагностики является то, что ее результаты в более или менее искаженном виде могут стать доступными самому испытуемому. Данные исследования, пристрастно интерпретируемые в пространстве субъективной реальности пациента, вызывают разнообразные психологические реакции, влияющие на дальнейший диагностический процесс. Изменения в состоянии обследуемого в течение проводимой психодиагностики образуют индивидуальную психологическую динамику, которая может целенаправленно корректироваться психологом. Специфика этой динамики во многом определяется конкретными целями психодиагностического исследования. Чем более значимы для испытуемого исследуемые психологические феномены, тем более выраженных эмоциональных реакций и субъективных искажений следует ожидать. Этот принцип используется психологами, например, в процедуре определения уровня притязаний.
Эмоциональные реакции пациентов, возникающие в ответ на субъективно оцениваемую успешность выполнения тестовых заданий, повышают или снижают самооценку, актуализируют или дезактуализируют индивидуальную психологическую проблематику. Подобные феномены могут служить поводом для включения в диагностический процесс элементов психокоррекционной работы психолога. Начало психодиагностического исследования всегда связано с установлением психологического контакта, в основе которого лежит безусловное безоценочное принятие пациента со всеми его психологическими и психопатологическими чертами. В ответ на предъявляемую симптоматику психолог, как правило, избегает ярких проявлений собственных эмоций, поскольку в них содержится в большей или меньшей степени оценочный компонент, накладывающий неизбежные ограничения на процесс самопрезентации пациента. Оставаясь нейтральным, психолог выполняет роль своеобразной проективной методики, предоставляющей максимально возможную свободу для ассоциаций и проекций пациента.
Таким образом формируются условия для получения всей возможной в данных условиях информации, свободной от контрпроекций экспериментатора, который бывает склонен узнавать в психологических особенностях пациентов свои собственные черты. Нейтральная и принимающая позиция психолога в процессе диагностического взаимодействия обеспечивает пациенту возможность переживания коррективного эмоционального опыта, который является важной составной частью психотерапевтического процесса.
При психодиагностическом исследовании предполагается также возможность применения элементов конфронтации и интерпретации. Используя интерпретации, психолог вносит коррективы в структуру внутренней болезни пациента, воздействуя не только на рациональный, но также и на эмоциональный, и на мотивационный компоненты этой структуры. Применение в ходе психодиагностики обучающего эксперимента может выступать в качестве своеобразного варианта поведенческой психотерапии. Выявление зоны ближайшего развития помогает сконструировать для пациента адекватные цели в реализации жизненной перспективы.
Практически всегда процесс психологической диагностики является раскрывающим феноменом с последующим психокоррекционным воздействием. Результатом процесса психологической диагностики является патопсихологический синдром.
Дата добавления: 2016-09-06; просмотров: 2820;