Патопсихологический синдром психотической дезорганизации

Патопсихологический синдром психотической дезорганизации встречается практически при всех психотических расстройствах независимо от их нозологической принадлежности. Под психозом (или психотической дезорганизацией) понимается качественное нарушение психической деятельности, ярко выраженное в виде синдромов помраченного со­знания, онейроидно-кататонических, аффективно-бредовых, бредовых синдромов и их сочетаний.

Психическое состояние, сопровождающее психоз, является очень своеобразным феноменом, ха­рактеризующимся нарушением целостности и организованности психической деятельности. Явления дезинтеграции придают структурно-функциональной организации психики психотического больного новое качество, иную психологическую модальность. Структура синдрома складывается из со­вокупности взаимосвязанных признаков в когни­тивной, эмоциональной и мотивационно-потребностной сферах в психической организации паци­ента. Г. Н. Носачев, Д. В. Романов описывают специфическую структуру этого синдрома.

Когнитивная сфера, по мнению авторов, вклю­чает в себя специфические особенности в органи­зации процессов восприятия, памяти, внимания, мышления и воображения. Восприятие больного, на­ходящегося в психотическом состоянии, характери­зуется сужением или, напротив, расширением объ­ема; может наблюдаться феномен «восприятия без объекта». Внимание отличается неустойчивостью концентрации либо «прикованностью» внимания (к иллюзорно-галлюцинаторным переживаниям). Характерна низкая переключаемость внимания (его ригидность, торпидность) или высокая не­продуктивная переключаемость (лабильность).

Может также отмечаться нарушение селективнос­ти внимания.

Память характеризуется прежде всего сниже­нием объема оперативной памяти, обслуживающей текущую деятельность. Помимо этого, отмечают­ся особенности кратковременной и долговременной памяти. Для кратковременной памяти типичен низ­кий объем запоминания, воспроизведение предъяв­ляемых стимульных слов по созвучию либо близ­ких по смыслу, а также ложное воспроизведение (конфабуляция, псевдореминисценции, криптомнезии) стимулов из предшествующих заданий. Может отмечаться выраженное про- или постак­тивное торможение следов. Как правило, в экспе­рименте выявляется хаотичный профиль запоми­нания (отсутствие краевого запоминания, невоз­можность выявления мнемонических приемов за­поминания). Долговременная память отличается низким объемом запоминания, а также ложным воспроизведением стимулов из предшествующих заданий.

Мышление больного, находящегося в психотичес­ком состоянии, также имеет ряд особенностей, к которым прежде всего относятся нарушение селек­тивности при выборе аналитико-синтетических критериев сравнения, обобщения, классификации, конкретизации и абстрагирования. Мыслительная деятельность в целом непродуктивна. Отмечаются низкий темп и подвижность ассоциативного процес­са либо чрезмерно высокий темп ассоциирования с опорой на случайные признаки. Выявляется и на­рушение категориального строя. Практически паци­ент не может оперировать понятиями, построением суждений и умозаключений. Могут выявляться ис­каженные умозаключения (бред). В большинстве случаев отмечается нарушение целенаправленнос­ти мышления.

Воображение больного отличается крайне низкой или чрезмерно высокой продуктивностью. Как пра­вило, отмечается разнородность образов или выра­женное однообразие: продуцируемые пациентом образы характеризуются нереалистичностью, сверх­оригинальностью.

Речь пациента в психотическом состоянии тоже имеет специфические особенности, которые следу­ет учитывать при экспериментально-психологи­ческом исследовании. В устной речи выявляются грамматические нарушения, неологизмы, речевые «эмболы» (персеверация звуков, фраз, реплик). При этом, как правило, замечают и смысловую ригид­ность. Может наблюдаться самопроизвольное или неспецифическое воспроизведение автоматизиро­ванной речевой продукции. В состоянии психомо­торного возбуждения отмечается излишняя спон­танность повествования — логорея. Наблюдается преимущественно монолог и почти отсутствует или крайне затруднена диалоговая речь. При этом с со­держательной стороны выявляется низкая смысло­вая насыщенность речи либо, наоборот, избыточная, понять и оценить смысл сказанного невозможно.

Психомоторное возбуждение пациента сопровожда­ется разорванностью высказываний, непоследова­тельностью изложения. Письменная речь пациента, находящегося в психотическом состоянии, харак­теризуется значительными нарушениями каллиграфии, грамматики. Отмечаются персеверации букв, слов, фраз. При рисовании выявляются пер­северация элементов, невозможность калибровки образов (неузнаваемость), игнорирование краев листа (выход за пределы), непродуктивность в ри­совании.

Эмоциональная сфера пациента в психотичес­ком состоянии, как и когнитивная, носит черты рассогласованности, диссоциированности, дисгар­моничности. Нарушаются целостность и единство эмоциональных процессов. Прежде всего, отмеча­ется неадекватное качество (модальность) эмоци­ональных реакций, отсутствие их обусловленнос­ти внешними стимулами. Сила реагирования либо неадекватно низкая, либо чрезмерно высокая. В це­лом характерны неустойчивость аффективного фона, его выраженное снижение либо повышение. Выявляется также снижение аффективного конт­роля. Как правило, недостаточность эмоциональ­ного контроля за аффективными реакциями и поведением в целом сочетается с аффективной обус­ловленностью поведения, склонностью к импуль­сивным реакциям, когда эмоция, в обход контро­лирующей функции сознания, непосредственно реализуется в поведении. В экспериментально-психологическом обследовании выявляются до­минирующие эмоции тревоги, страха, связанного, в частности, с выполнением экспериментального задания.

Мотивационно-потребностная сфера больного в психотическом состоянии снижена либо искаже­на. Характерна неустойчивость мотивов. При этом, как правило, отмечается парадоксальность - одно­временное сосуществование нескольких взаимоис­ключающих мотивов. Наблюдается низкое мотива-ционное опосредование как отдельных реакций, так и поведения в целом. Отмечается нецеленаправлен­ность регуляции поведения, неадекватность регуля­ции внешним опосредующим факторам.

Внешний вид испытуемого, характерный для синдрома психотической дезорганизации, отлича­ется большой вариабельностью - от безучастно­го, аспонтанного, отстраненного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессив­ного. Мимике может быть свойственна как высо­кая, так и низкая сила проявлений; реакции по качеству, как правило, скудные и однообразные. Главной характерной особенностью как мимичес­ких, так и пантомимических проявлений являет­ся их неадекватность — нарушение отражения ими внутренних переживаний испытуемого. В данной ситуации экспериментатор может столкнуться с проблемой невозможности определения состоя­ния испытуемого по его внешнему виду. Поведе­ние обследуемого в целом часто соответствует его собственным интропсихическим мотивам (бред, галлюцинации и др.). Бывает сложно или невоз­можно сформировать мотив обследования из-за того, что испытуемый не способен целенаправлен­но удерживаться в рамках предлагаемого алгорит­ма. Обращает на себя внимание качество контакта с экспериментатором — он формален и неустой­чив. Диалог либо отсутствует, либо может приоб­ретать характер монолога испытуемого. Продук­тивность в эксперименте крайне низкая. Часто нарушается понимание инструкций либо отмеча­ется их неверная трактовка. С трудом удается убе­дить испытуемого следовать инструкциям и пред­писаниям, даже если они усвоены. Отмечается снижение ориентировки в заданиях, непонимание испытуемым цели и субъективного значения обсле­дования вообще и каждой проводимой пробы в ча­стности. Помощь экспериментатора может прини­маться, но это значительного влияния на резуль­тативность, как правило, не оказывает.

Данный патопсихологический симптомокомплекс встречается при шизофрении (кроме неврозоподобных форм), при реактивных психозах, при эпилептических и экзогенно-органических психозах (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001).

При проведении патопсихологического иссле­дования следует учитывать возможные трудности и ошибки в диагностике. Обязательными услови­ями синдрома психотической дезорганизации являются, во-первых, наличие одного или нескольких патологических факторов психотического харак­тера, во-вторых, их выраженное дезорганизующее влияние на когнитивную деятельность в целом. В соответствии с этим патопсихологическое обсле­дование должно быть направлено на выявление дезорганизующего фактора и описание структуры дезорганизации. Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще является преходящим феноменом. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации являет­ся прямым показанием к рекомендации психоло­гом повторного патопсихологического обследо­вания по мере купирования психического рас­стройства.