Аффективно-эндогенный синдром

Аффективный патопсихологический синдром классически представлен при эндогенной аффек­тивной патологии, в первую очередь — при эндогенных психозах, психо- и соматогенных психических заболеваниях.

В психиатрии понятием «маниакально-депрес­сивный психоз» (МДП) обозначают группу психи­ческих расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или по­ниженное настроение. В отличие от шизофрении маниакально-депрессивное заболевание имеет бо­лее благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К МДП относят би­полярный и монополярный типы (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз).

Характерным признаком маниакально-депрес­сивного заболевания является чередование психотических фаз (различной силы и продолжительно­сти) и светлых промежутков, «свободных» от забо­левания.

Для обозначения психотического состояния в рамках МДП принято выражение «фаза». Этим тер­мином подразумевают (по аналогии с фазовыми дви­жениями в природе) возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симп­томатика которого по миновании фазы полностью исчезает. Продолжительность отдельных фаз варь­ирует в пределах от нескольких дней до нескольких лет. По литературным данным, средняя продолжи­тельность депрессивных фаз 3—6 месяцев. Длительность фаз сама по себе с возрастом и с числом приступов не увеличивается, но свободный интер­вал между фазами становится короче.

Отличительной особенностью МДП является за­висимость начала фазы от времени года. Очень час­то фазы начинаются в определенном месяце, пре­имущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения и в какой-то мере — суици­дальным попыткам, которые особенно часто пред­принимаются весной. Число фаз значительно варь­ирует.

Циркулярные фазы характеризуются симптома­тикой, отражающей изменения эмоциональной сфе­ры, мышления и психомоторики.

Психопатология маниакально-депрессивного забо­левания характеризуется нарушениями в следующих сферах: 1) настроении, скорости психических процес­сов, волевой деятельности; 2) мышлении (нарушения, формальные и по содержанию); 3) психомоторике; 4) соматике (вегетативные и другие нарушения регу­ляции).

Маниакальные и депрессивные состояния отли­чаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии — снижение энергетического по­тенциала, заложенного в основу психических про­цессов. Таким образом, психопатология МДП разде­ляется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы.

Эндогенный депрессивный синдром складыва­ется из нескольких характерных особенностей, сре­ди которых первое место занимает снижение настро­ения.

Снижение фона настроения (депрессия, субдеп­рессия) отмечается практически при любом вари­анте синдрома. Обычно наблюдаются пониженная амплитуда эмоциональных реакций, их малая нюансированность, низкая экспрессивность, а также высокий порог возникновения эмоционального от­вета. Наблюдается инертность эмоциональных ре­акций. Направленность эмоционального ответа при этом может быть вполне адекватной.

Понижение настроения является самым главным психопатологическим симптомом эндогенной деп­рессии. Обычно настроение кажется безрадостным, безысходным. Болезненно сниженное настроение может усилиться до меланхолии с унынием. Отли­чительной особенностью депрессивного настроения при МДП является беспричинность его снижения. Описание больными своего состояния может сопро­вождаться жалобами на отсутствие инициативы, энергии, внезапное чувство усталости. В определен­ном смысле ограниченная способность модуляции депрессивного настроения производит впечатление аффективного оцепенения, переходящего в крайних случаях заторможенной депрессии в ступор с пол­ной обездвиженностью и глубокой психической за­торможенностью. Под влиянием своего депрессив­ного настроения больные очень часто высказывают идеи виновности и греховности.

Нарушения познавательной деятельности, выяв­ляемые у пациентов, страдающих гипотимическими расстройствами, выражаются в основном в виде динамических нарушений (в первую очередь, сни­жения скорости протекания и интенсивности) пси­хических процессов (Г. Н. Носачев, Д. В. Романов, 2001).

Восприятие характеризуется выраженным в боль­шей или меньшей степени сужением его объема.

Внимание отличается преимущественно сниже­нием активности. Характерно затруднение произ­вольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемости и объема.

Выявляется снижение объема оперативной па­мяти. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания, про- или постактив­ным торможением следов. Смысловое запоминание и долговременная память при депрессии страдают мало.

В структуре мышления отмечаются прежде все­го замедление темпа мыслительных процессов, бед­ность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявля­ется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто про­являются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персе­верациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей ма­лой продуктивности или в отсутствии таковой. Це­ленаправленность суждений не страдает. Пациен­ты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления.

Замедление мышления при патопсихологичес­ком исследовании выражается в увеличении време­ни, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к друго­му. Больной не может сразу сосредоточиться на вы­полняемом задании. Он обладает совершенно со­хранным уровнем обобщения и отвлечения, но тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выпол­нению задания, особенно в тех случаях, когда экс­периментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обсле­дуемого должен изменяться в соответствии с инст­рукцией. Этому способствуют выраженные затруд­нения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии недостаточность активного внимания при исследовании удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таб­лицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости.

Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом от­носительно сохранна.

Речь также может иметь свои специфические особенности. Устная речь отличается выраженным в большей или меньшей степени замедлением ее темпа, уменьшением громкости, низкой спонтанной речевой активностью. Характерна непродуктив­ность или малая продуктивность в диалоге. От­мечается типичный для депрессивных состояний «матовый голос». Письменная речь отличается склонностью к микрографии; возможно некоторое снижение ее продуктивности.

Мотивационно-потребностная сфера при эндо­генном депрессивном синдроме наиболее часто ха­рактеризуется общим ослаблением мотивационной активности. Как правило, отмечается низкая акту­альность потребности самосохранения, направлен­ность агрессии на себя (аутоагрессия).

Психомоторика депрессивных больных обычно проявляется в торможении, а в некоторых случаях наступает возбуждение. При торможении мимика скорбная/застывшая, движения замедленные, боль­ные производят впечатление внезапно постаревших людей. Психомоторное торможение в комбинации с внутренним беспокойством и тревогой переходит иногда в ажитацию. Это называется тревожно-ажитированной депрессией. В такие моменты больные способны внезапно совершить суицидальную по­пытку. Каждый переход заторможенной депрессии в тревожно-ажитированную связан с необходимо­стью усиленно ухаживать и следить за пациентом. Соматические расстройства при эндогенном деп­рессивном синдроме соответствуют снижению ви­тального тонуса и гипотетического энергетическо­го потенциала. Отмечаются потеря аппетита, поху­дание, сухость во рту, запоры, аменорея, снижение либидо, расстройство сна, быстрая утомляемость, снижение физической работоспособности, низкий тургор кожи, бледность, колебания артериального давления, неприятные болезненные ощущения за грудиной, «ком» в горле, ощущение тяжести или онемения в теле.

Внешний вид испытуемого «подавленный». Это сопровождается низким уровнем моторной активно­сти, мимических, пантомимических проявлений (поза «меланхолика»). Работоспособность в экспе­рименте обычно очень низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения отно­сительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, возможно участие больного в иссле­довании по типу сотрудничества. Заинтересован­ность в результатах не проявляется. Необходима ак­тивная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Усвоение и удерживание инструкций страдает мало. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интрапунитивной направленности.

Данный патопсихологический симптомокомплекс — депрессии, субдепрессии — встречается при многих психических заболеваниях. Обычно их под­разделяют на три группы — эндогенные, органичес­кие (симптоматические) и психогенные депрессии. Эндогенный маниакальный синдром часто про­тивопоставляется эндогенному депрессивному син­дрому. Если эндогенный депрессивный синдром характеризуется снижением энергетического потен­циала, настроения, скорости психических процес­сов, витальных ощущений, то маниакальный синд­ром — их чрезмерным повышением. Симптоматика эндогенного маниакального синдрома определяет­ся повышенным настроением, ускорением ассоциа­тивных процессов и темпа мышления, психомотор­ным возбуждением, а также «положительными» изменениями в области вегетативных функций и общего физического тонуса.

Повышенное настроение недостаточно обозна­чить словом «веселость». Речь идет о повышенном настроении, являющемся противоположностью ви­тальной депрессивности, и возникшем как будто повышенным ощущением жизни. Поэтому целесо­образно говорить об эйфории. Это выражение хо­рошо описывает единство психопатологии и виталь­ных ощущений. Точно так же, как при эндогенной депрессии пониженное настроение появляется бес­причинно, не имеет связи с жизненной ситуацией и событиями, при маниакальном синдроме эйфория не имеет причины. Иногда создается гротескное несоответствие эйфории жизненной ситуации боль­ного. Повышение фона настроения (мания, эйфо­рия) сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личностно-гедонистическими. Ха­рактерны нарушения волевого контроля эффектив­ностью.

Восприятие при эндогенном маниакальном син­дроме характеризуется расширением объема, сни­жением дифференцированности восприятия, «слу­чайным» восприятием.

Внимание отличается главным образом наруше­нием его устойчивости, а также переключаемости: наблюдаются «сверхпереключаемость», повышен­ная отвлекаемость, когда внимание как бы «скачет» с одного предмета на другой.

Нарушения устойчивости внимания при маниа­кальных состояниях при патопсихологическом ис­следовании проявляются в увеличении времени, затрачиваемого больным на выполнение задания к концу исследования в таких методиках, как коррек­турная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом наблюда­ется и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации ис­следования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении дифференцировочного торможения: в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Память в ряде случаев носит черты гипермнезии. Непосредственное механическое запоминание нарушается при значительной степени выраженно­сти аффективных расстройств. Смысловое чаще сохранно.

Нарушения мышления при маниакальном синд­роме носят в основном формальный характер и сво­дятся к ускорению темпа. Но встречаются и наруше­ния по содержанию. Больным свойственна пере­оценка собственной личности. Возникают сверхцен­ные идеи величия, больные собираются прославить­ся в какой-либо области, они уверены, что все зна­ют лучше других, усиленно критикуют все вокруг себя. Мышление, помимо ускорения темпа мысли­тельных процессов, лабильности мышления (отсут­ствие когнитивной стратегии), отличается также оживлением ассоциативного процесса. Ускорение темпа мышления связано с явным ускорением ас­социативных процессов. Мысли скачут от одной к другой. Повышенному типу мышления соответству­ет появление множества внезапных идей. Результа­том является феномен «скачки идей» и повышен­ной отвлекаемости в зависимости от внешних событий. В более легких случаях маниакального синдрома мышление характеризуется частыми от­влечениями от данной темы. Но больной не теряет способности вернуться к исходной точке. В тяжелых случаях логическая нить разговора теряется. В некотором соответствии с внутренней отвлекаемостью, которая объясняется нарушением мышления, находится также отвлекаемость, зависящая от внешних воздействий. Сбивчивость и непоследова­тельность мышления достигает иногда степени бес­связности.

Воображение больных отличается сохранностью продуктивности; возможно повышение и усиление процессов воображения при его относительной со­хранной реалистичности.

В результате повышенного настроения, ускорения темпа мышления и его нарушения по содержанию при маниакальном синдроме появляется чувство по­вышенного уровня интеллекта, особой способности к решению трудных вопросов, чувство прилива сил при умственной работе. Из этого вытекает стремле­ние к деятельности — больные принимаются сразу за массу дел. В соответствии с повышенным настрое­нием и маниакальными нарушениями мышления у больных наблюдаются ускоренное протекание пси­хических процессов, психомоторное возбуждение и повышенное бодрствование с нехваткой сна. Мими­ка и жестикуляция патетические, театральные. При очень тяжелых состояниях маниакального синдро­ма может появиться стремление к бесцельной дея­тельности. При раздражительной или гневной мании иногда наблюдаются агрессивные действия, больные ищут ссоры и могут совершать общественно опасные поступки.

Мотивационная сфера пациентов отличается ос­лаблением и неустойчивостью мотивов деятельно­сти, целеполагания. Характерны доминирование утилитарно-гедонистических и «случайных» моти­вов, а также гиперсексуальность.

Речь пациентов с эндогенным маниакальным синдромом также достаточно необычна. Устная речь отличается ускорением темпа и увеличением громкости речи, преобладанием монолога, логореей. Отмечается слабое «оттормаживание» побоч­ных ассоциаций. Преобладают ассоциации по со­звучию. Письменная речь характеризуется гипер­продуктивностью, патетическим или поэтическим стилем.

Внешний вид испытуемого при гипертимическом варианте аффективного патопсихологического симптомокомплекса отличается гипердинамически­ми проявлениями в мимике, жестикуляции и мото­рике. Мимические и пантомимические реакции усиленные и крайне разнообразные; могут быть достаточно адекватными по направленности и соот­ветствовать приподнятому фону настроения. Вы­сокую работоспособность испытуемого в экспери­менте обычно обусловливают мотивы коммуника­ции и самоутверждения. Поведение обследуемого может носить игровой оттенок, быть сексуально окрашенным, а сам больной отличается склоннос­тью к самолюбованию. Основной проблемой экс­периментатора часто является необходимость же­стко регламентировать деятельность пациента из-за ее низкой целенаправленности. Продуктивность в эксперименте обычно повышена, особенно в зада­ниях, апеллирующих к творческим решениям и мало отягощенных нормативами. Возможна «твор­ческая» переработка инструкций в связи с нару­шением критичности. Помощь экспериментатора принимается, что когнитивного стиля существен­но не меняет. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, по типу отрицания неуспеха.

Вегетативные функции и физическая работо­способность соответствуют повышенному чувству бодрости. Больные выглядят помолодевшими. Тургор кожи высокий, лицо имеет свежий вид, осанка подтянута. Понижена потребность в сне. Иногда отмечается повышенный аппетит. Но стремление к деятельности, чрезмерная подвижность и недо­статочный сон приводят к тому, что больные теря­ют вес. Либидо часто высоко, поэтому отмечается сильно повышенная сексуальность, не свойствен­ная обычному больному в интермиссии. Без лече­ния через несколько недель или месяцев наступа­ет состояние изнеможения.

К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся маниакальная фаза маниа­кально-депрессивного психоза (циклотимии), шизо­френия с периодическим и шубообразным течени­ем, шизоаффективные психозы, органические пора­жения головного мозга (Г. Н. Носачев, Д. В. Рома­нов, 2001).