Шизофренический синдром

Шизофрения — психическое заболевание с тен­денцией к длительному непрерывному волнообраз­ному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических изменени­ям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обед­нения и нарастающей интровертированности. На­ряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсо­лютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни, дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики («шизо» по-гречески «расщеп­ляю», а «френ» — «разум») (Р. А. Наджаров с соавт., 1988).

В симптоматологии шизофрении следует выде­лять облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, а также постоянно присутству­ющие в ее клинической картине, но нозологически не специфические.

К первым относятся определенные расстрой­ства мышления, речи, эмоций, поведенческих реак­ций, психической активности.

Мышление больных шизофренией, их устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда вне­запные обрывы («голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивает свой «автоматический характер». Иногда больной как бы физически ощущает изменение хода мыслей. Наряду с этим становит­ся другим сам характер мышления. Исчезают об­разные компоненты, начинает преобладать склон­ность к абстракции и символике. У больных появ­ляется тяга к бесплодным рассуждениям, витиевато­сти речи (резонерству). Вместе с тем обнаружива­ются «соскальзывания», «закупорка» мышления, обрывы (sperung); нарушения мышления далеко не всегда носят однообразный характер. В одних случаях эти нарушения сочетаются с общим обед­нением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — проявляются необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. В тяжелых случаях наблюдается выраженная разорванность мышления, когда речь при сохранении граммати­ческих форм утрачивает всякий смысл. Искажают­ся уже не только фразы, но и отдельные слова, по­являются новые вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят назва­ние шизофазии. Речь утрачивает свои коммуника­тивные функции.

Для шизофрении характерны значительные из­менения в эмоциональной сфере. Они носят двоя­кий характер. С одной стороны, наблюдается про­грессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность.

Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к при­ступу. Сначала страдают высшие эмоции — состра­дание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холод­ными, эгоцентричными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях раз­вивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе.

Такое однолинейное прогрессирующее эмоциональ­ное опустошение вплоть до развития апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно в злокачественно текущих случаях. Чаще же на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни вы­ступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподходящей ситуации, спокой­но констатирует грустные для него и окружающих события, но часто неадекватно и бурно реагирует на совершенно ничтожные происшествия. Нередко в этих реакциях чувствуется их неестественность, от­сутствие аффективной насыщенности, поэтому эти реакции легко проходят (шизофренический «псев­доаффект»).

Как и в сфере мышления, где одновременно мо­гут существовать противоположные по направлен­ности мысли, в сфере эмоций наблюдается как бы раздвоение эмоциональной реакции на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).

Одной из характерных особенностей шизофре­нии является снижение психической активности («энергетического потенциала»). У больных по­степенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая де­ятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация шшмания дается все с большим трудом. Утомля­ет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профессионализма либо, в тяжелых случаях, к полной несостоятельности при сохранных фор­мальных функциях интеллекта.

Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интровертированность - преобладание жизни внутрен­ним миром. Однако эта черта нередко характеризует и преморбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма — «ухода в себя», приво­дящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше чувствует себя в одиночестве. Постепенно сужается круг знакомых. - Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным.

Изменяются внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на раз­личные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обед­няется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические дви­жения не соответствуют определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплении целостного эмоционально-мимичес­кого реагирования. В более выраженной стадии бо­лезни нередко меняется походка: она становится какой-то неестественной, вычурной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Вообще манер­ность мимики и пантомимики является характерным признаком шизофренических изменений лич­ности.

Изменяется также голос: исчезают эмоциональ­ные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят од­ним тоном («деревянный голос»).

Нередко меняется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, совершенно не стесняясь могут появиться в обще­стве в грязной старой одежде, другие начинают оде­ваться вычурно, крикливо, утрачивая элементарный нкус и такт. Наконец, у отдельных больных обнару­живается крайний консерватизм в одежде, которая перестает соответствовать не только моде, но и воз­расту, положению в обществе.

Таким образом, расстройства в идеаторной сфе­ре, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса. В зави­симости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаружива­емых без труда. Важно отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченно­го сознания и не является транзиторной. Следова­тельно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливать­ся при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью.

Шизофренический, или диссоциативный, симптомокомплекс, выявляемый в ходе эксперименталь­но-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нару­шение целенаправленности мышления (резонер­ство, разноплановость и др.), эмоционально-воле­вых расстройств (уплощение и диссоциация эмо­ций, парабулии и др.), изменения самооценки и са­мосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада' мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционально-про­цессуальной сфер мышления, что проявляется в не­целенаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригид­ном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных при­знаков предметов и явлений, в феномене патоло­гического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологичес­кого синдрома являются нарушения селективности информации, а основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологичес­кого симптомокомплекса, по мнению Г. Н. Носаче-ва и Д. В. Романова (2001), — нарушение селек­тивности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обедне­ние эмоционального реагирования, снижение це­ленаправленности психической активности.

Структура синдрома складывается из специфи­ческих особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Когнитивная сфера включает в себя ряд харак­терных признаков, по которым различаются как вос­приятие, так и процессы внимания, памяти, мыш­ления.

Восприятие во многих случаях является началь­ным признаком шизофренических изменений, что предшествует появлению специфических особенно­стей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижаются интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т. д. Изменения субъективного значения отдельных элементов действительности могут приводить к ограниченности, нереалистично­сти, фантастичности восприятия. Нарушения вос­приятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия проду­цированием расщепленных, фрагментарных, диссо­циированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); диссоциативные («раздавленное жи­вотное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека»); символические («торжество справедливости», «наказание зла»). По­добные интерпретации тесно связаны с характерны­ми для больных шизофренией нарушениями мышле­ния и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенно­сти. Как правило, при относительно сохранном ин­теллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно боль­шей степени. Характерен диссонанс между боль­шей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов дей­ствительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивос­ти внимания варьирует. При исследовании вни­мания с помощью проб Шульте, «счета с пере­ключением» можно выявить изменения объема и переключаемости произвольного внимания, отме­тить отвлекаемость на посторонние раздражите­ли, связанные с формальностью мотива. Истощаемость, особенно субъективная, в основном бы­вает повышенной. Непроизвольное внимание обыч­но страдает меньше, характерно снижение внима­ния к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет сни­жения ее мотивационного компонента. При этом может уменьшаться объем непосредственной памя­ти, нарушаться динамика мнестической функции.

Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредствен­ного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обыч­но невысока и может быть ниже объема непосред­ственного.

Мышление при шизофрении в большей части на­рушено. Его нарушение является первичным и од­ним из ведущих компонентов данного патопси­хологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной де­ятельности — операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Необ­ходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловли­вается разной степенью представленности и выра­женности описанных нарушений.

Нарушение операциональной стороны мышления включает в себя следующее:

1. Искажение процесса обобщения по типу ак­туализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхно­стные, личностно значимые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных ши­зофренией особенно легко выявить, применяя методику классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием яв­лений либо по несущественным, необычным, не­адекватным признакам. Например, к одной груп­пе могут быть отнесены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета или все пред­меты, названия которых начинаются с буквы «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несуще­ственным, формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, ка­тушку и трубку, потому что «все они имеют сквоз­ные отверстия».

Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдают­ся у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник относил соскальзы­вания к нарушениям логического хода мышления и характеризовал их следующим образом: верно ре­шая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сби­ваются с правильного хода мыслей из-за возник­шей ложной ассоциации, а затем вновь способны
продолжать рассуждение последовательно, не ис­правляя допущенной ошибки.

Снижение уровня обобщения, которое обна­руживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышле­ния может проявляться в следующих формах:

1. Разноплановости (суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; опреде­ления и выводы не представляют собой планомер­ного и целенаправленного высказывания). При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же зада­ние больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом пред­почтение какому-либо решению не отдается. На­пример, задание, требующее обобщения измери­тельных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь не желанием сле­поты духовной. Очки — это символическая согла­сованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человече­ской необходимости использования в быту — нуж­ны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единич­ными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследова­нии больных шизофренией с помощью других эк­спериментальных методик, где предполагается це­ленаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц и фраз), так как разноплановость — проявление нарушения целе­направленности мышления.

2. В резонерстве (склонности к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью, суже­нием круга смыслообразующих мотивов, с повы­шенной тенденцией к оценочным суждениям). Слу­чайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Применяя методику пиктограмм, можно выявить нарушения ассоциативного процесса зачастую тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании дру­гими методами. Обнаруженные в пиктограммах у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельно­сти можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При указанной методике исследований у боль­ных нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие фор­мально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г. В. Биренба-ум, они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику - это не прису­щая здоровым способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудр­ствования — резонерства, которое проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рас­сказов. Вот как был понят больным рассказ «Ко­лумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо са­мое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуще­ствимые и неосуществимые. Поставив яйцо верти­кально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осущест­вимую».

3. В общем нарушении процесса саморегуляции познавательной деятельности. Снижается целена­правленность познавательной деятельности, пред­почтение отдается легко актуализируемым спосо­бам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения классифи­кации больными шизофренией нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мыш­ления, приводящем к непродуктивности мыслитель­ной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, постро­енная на несопоставимых критериях, когда в осно­ве классификации не лежит какая-то единая систе­ма: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы выделяются по критериям «живое-нежи­вое», «существа женского или мужского пола».

Нарушение динамики мышления также в значи­тельном числе случаев характерно для больного шизофренией: чаще встречается ускорение ассоци­ативного процесса, реже — его замедление. Могут выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уров­ней обобщения); иногда, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, — инертность мышления.

Нарушение критичности мышления характер­но для всех этапов заболевания, что является важ­ным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивацион-ного компонентов не носят еще развернутого ха­рактера.

Воображение на ранних стадиях болезни, осо­бенно в психотических состояниях, характери­зуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереали­стичность, сверхоригинальность, а также склон­ность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном те­чении шизофренического процесса обнаруживает­ся снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речь больного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значе­ний слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преоб­ладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (за­полнением пустых пространств листа), орнамента­цией, привнесением символики, персеверацией от­дельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы является, как правило, неизменным спутником шизофреническо­го процесса. Ее нарушение может проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на отно­сительно стандартный стимул, выраженная эмоци­ональная амбивалентность, обеднение всех парамет­ров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях об­следуемого складывается в процессе самого экспе­риментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учи­тываются характер установления контакта с обсле­дуемым, его отношение к данной ситуации, интерес к оценке экспериментатором его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к пато­психологическому исследованию, замечания ис­следующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую дея­тельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что ошибочные сужде­ния больных шизофренией в эксперименте не кор­ригируются.

В эмоциональной сфере больных шизофре­нией обращает на себя внимание наличие ам­бивалентных элементов с одновременным прояв­лением противоположных по модальности пережи­ваний: любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При на­личии выраженных патопсихологических рас­стройств отмечается постепенное обеднение, оску­дение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равно­душными к чужим бедам, неспособными к сопере­живанию.

Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям лично­стного смысла. Личностный смысл — это то, что в норме создает пристрастность человеческого со­знания и придает определенную значимость явле­ниям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. се­лективность информации, определяется личност­ным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизоф­ренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обуслов­ленными реальной ситуацией знаниями челове­ка о них.

Мотивационно-потребностная сфера при ши­зофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структу­ры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдель­ных высших потребностей (познавательных, эсте­тических) при ослаблении потребности в безопас­ности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов. Характерными становятся ос­лабление побудительной функций мотивов, пара­доксальность мотивации, что выражается в сосу­ществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения. В беседе можно отметить снижение заинтересо­ванности в контакте, в обсуждении эмоционально значимых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на об­суждении психопатологической продукции). На­блюдаются ослабление и парадоксальность мими­ческого сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эк­сперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реак­ция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инст­рукцию, отказываются от выполнения заданий. От­каз при этом, как правило, не насыщен аффектив­но, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В связи с нарушением кри­тичности помощь экспериментатора больным ис­пользуется мало или отвергается. Темп работы ис­пытуемого в эксперименте может быть повышен. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случай­ных, хаотично и причудливо выхваченных из обще­го контекста деталях стимульного материала.

К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстрой­ство, шизоидное расстройство личности.