Клинический пример 3

Больной, возраст 2,5 года. Страдает гемофи­лией А тяжелой формы, ф.VIII:С 0,8%, получал гемостатическую терапию по требованию кон­центратом фактора VIII в дозе 250 ME на введе­ние. В возрасте 1 года после травмы слизистой полости рта началось кровотечение. После дву­кратного введения 500 ME концентрата фактора VIII с интервалом в 3 часа кровотечение не пре­кратилось. Проведено исследование коагулог-раммы. ПТ 120%, АЧТВ 120 с (норма 28-43 с),

ф.VIII <0,5%, ф.IХ 95%, ф.ХI 105%, ф.ХII 73%. АЧТВ после смешивания 1:1с нормальной плаз­мой (активность ф.VIII 100%) 89 с. Предположи­ли наличие специфического ингибитора к ф.VIII. Исследование ингибитора по методу Бетезда показало, что его титр равен 2,5 БЕ. Проведено ле­чение концентратом фактора VIII в дозе 200 МЕ/кг ежедневно в течение 4 дней. Кровотечение оста­новилось после первого введения. В дальнейшем начата профилактика концентратом ф.VIII в дозе 2000 ME 1 раз в 2 дня. Исследование ингиби-

Патология гемостаза

тора через 6 месяцев показало его следовую ак­тивность, пациент был переведен на профилак­тическое лечение концентратом ф.VIII в дозе

500 ME 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингиби­тора к ф.VIII у пациента.

Гемофилия В

Гемофилия В - геморрагическая коагулопа-тия, возникающая вследствие снижения актив­ности фактора IX. Частота встречаемости при­близительно 1 на 30 000 мальчиков. Заболева­ние сцеплено с полом, клинически сходно с ге­мофилией А. Классификация по тяжести ана­логична классификации гемофилии А, основа­на на определении активности фактора IX в крови: тяжелая форма - ГХа <1%, среднетяже-лая - 1-5%, легкая форма - >5-30%. Встреча­ются врожденные и приобретенные формы. Причина меньшей частоты врожденных и при­обретенных форм этого заболевания, возможно, кроется в меньшем размере гена и молекулы ф.IХ, чем гена и молекулы ф. VIII По этой же причине, вероятно, частота развития ингибитор-ных форм гемофилии В также значительно мень­ше, чем при гемофилии А.

В настоящее время для лечения гемофилии В применяются свежезамороженная плазма, крио-супернатант (концентрат нативной плазмы), раз­личные препараты концентрированного факто­ра IX. Осложнения лечения гемофилии В сходны с осложнениями лечения гемофилии А.

В табл. 41 представлены изменения основных коагулологических тестов у больных гемофили­ей В. Следует помнить, что при легких формах гемофилии В может не быть удлинения АЧТВ. При тяжелой и умеренной степени дефицита ф.IХ имеет место удлинение АЧТВ, однако результат во многом зависит от коммерческого набора ре­активов. При наличии клинических проявлений легкой гемофилии необходимо исследовать ак­тивность ф.VIII и ф.IХ.

Исследования активности ингибитора и те­ста восстановления проводятся по схеме, ана­логичной схеме у больных гемофилией А. Од­нако при проведении теста восстановления не­обходимо учитывать более длительный период полувыведения. Соответственно взятие матери­ала будет проводиться по схеме: до введения, через 15-30 минут после введения, через 12, 24, 48 и 72 часа.

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XI (ранее заболевание оп­ределялось как гемофилия С) - геморрагичес­кое заболевание, возникающее из-за дефекта гена фактора XI. Дефицит фактора XI переда­ется как аутосомно-рецессивный признак. Это заболевание достаточно часто встречается в популяции евреев-ашкенази, среди которых го­мозиготное носительство составляет от 0,1 до 0,3%, а гетерозиготное - от 5,5 до 11%. В дру­гих группах людей описаны лишь спорадичес­кие случаи. Клинически дефицит ф.ХI значи­тельно отличается от гемофилии А и В, вслед­ствие этого термин «гемофилия С» исключен из классификации. У больных с гомозиготной формой заболевания активность ф.ХI в крови составляет от 0 до 15%, у гетерозиготных носи­телей - от 25 до 70%о.

При дефиците ф.ХI имеется умеренно выра­женный геморрагический синдром в виде боль­шого количества кожных геморрагических эле­ментов, носовых, маточных кровотечений, дли­тельных кровотечений после хирургических вме­шательств, кровотечений после удаления зуба или тонзиллэктомии. В каждом конкретном случае трудно предсказать, как больной среагирует на хирургическое вмешательство. Тяжесть геморра­гического синдрома может не коррелировать с активностью ф.ХI в крови. Клинические прояв­ления возникают при остаточной активности ф.ХI менее 30%, однако возможны минимальные

Патология гемостаза

проявления у гетерозиготных носителей с актив­ностью ф.ХI между 50 и 70%.

Лечение. Для лечения геморрагических прояв­лений при дефиците ф.ХI используется свежезамо­роженная плазма. Разработаны и концентрирован­ные очищенные препараты ф.ХI, которые приме­няются в некоторых странах.

Лабораторная диагностика дефицита ф.ХI основана на проведении стандартных тестов ко-агулограммы и на определении активности ф.ХI в плазме (табл. 42).

Таблица 42

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф.Х1

Врожденный дефицит фактора VII (гипопроконвертинемия)

Геморрагическое заболевание, возникаю­щее вследствие дефицита активности ф.VII в плазме (гипопроконвертинемия), передается как аутосомно-рецессивный признак. Литера­турных данных о распространенности этого заболевания практически нет, что, вероятно, связано с отсутствием клинических проявлений у многих пациентов с уровнем активности ф.VII выше 5%. При тяжелой форме с активностью ф.VII ниже 3% геморрагический синдром похож на проявления у больных тяжелой формой ге­мофилии А, включая эпизоды гемартрозов. Первые проявления могут возникать сразу пос­ле рождения: кровотечения из пупочного кана­тика, пупочной ранки, кефалогематомы, внут­ричерепные гематомы. В дальнейшем характер­ны кожные геморрагические проявления в виде множественных гематом и экхимозов, носовые, маточные кровотечения, длительные кровоте­чения после травм и хирургических процедур. Реже встречаются гематомы мягких тканей. Тяжесть геморрагических проявлений коррели-

рует с активностью ф.VII. С целью коррекции гемостаза при дефиците ф.VII может вводить­ся свежезамороженная плазма, концентраты факторов протромбинового комплекса. Имеет­ся очищенный концентрат ф.VII.

Лабораторная диагностика дефицита ф.VII основана на изменении стандартных тестов коа-гулограммы и на определении активности ф.VII (табл. 43).

Таблица 43

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф. VII

Дефицит фактора X (болезнь Стюарта-Прауэра)

Болезнь Стюарта-Прауэра - редкое геморра­гическое заболевание, вызванное дефицитом ак­тивности ф.Х. Имеются немногочисленные лите­ратурные описания этого заболевания. Болезнь Стюарта-Прауэра передается как аутосомно-ре­цессивный признак. Наследственный дефицит ф.Х встречается в популяциях с частыми род­ственными браками. Клинические проявления имеются в основном у гомозиготных носителей, у которых активность ф.Х составляет около 1%. Реже у гомозигот может быть активность до 25%. Тяжесть заболевания коррелирует с активностью ф.Х в крови. При тяжелой форме заболевания проявления сходны с таковыми при тяжелой ге­мофилии: гемартрозы, гематомы мягких тканей, кровотечения из ран слизистых, тяжелые после­операционные кровотечения. Очень характерны для тяжелого врожденного дефицита ф.Х внут­ричерепные кровоизлияния сразу после рождения и на первом году жизни, когда диагноз еще неиз­вестен. Часто эти эпизоды заканчиваются гибе­лью ребенка.

Геморрагические проявления при болезни Стюарта-Прауэра купируются применением све-

>•--■ •••■•:..;:,..,•'

Патология гемостаза

жезамороженной плазмы или концентратов фак­торов протромбинового комплекса.

Лабораторная диагностика дефицита ф.Х основана на изменении стандартных тестов ко-агулограммы и определении активности ф.Х (табл. 44).

Таблица 44

Изменения лабораторных показателей при дефиците ф.Х