Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции- изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие неопластические заболевания системы кроветворения, но имеющие реактивный характер. Эти состояния возникают при влиянии на костномозговое кроветворение воспалительного, опухолевого процесса, токсических веществ и других факторов.Лейкемоидные реакции бывают миелоидного, лимфомоноцитарного и эозинофильного типа.

Для миелоидных лейкемоидных реакций характерен нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным сдвигом влево (см. выше) до промиелоцитов и даже миелобластов на фоне гиперлейкоцитоза и увеличенной СОЭ. Причинами миелоидных лейкемоидных реакций являются:различные тяжелые септические процессы (туберкулез, пневмония, сепсис),интоксикации (СО, тяжелыми металлами, лекарствами),радиационные поражения,шок,гемолиз, злокачественные опухоли.

Лимфоцитарные и лимфомоноцитарные лейкемоидные реакции характеризуются гиперлейкоцитозом и значительным увеличением в крови относительного содержания лимфоцитов (более 40%) и моноцитов (более 8%). Также в крови отмечается преобладание атипичных крупных лимфоцитов с большими дольчатыми ядрами и широкой цитоплазмой. В некоторых случаях, например, при инфекционном мононуклеозе, наряду с большим количеством зрелых лимфоцитов могут появляться также клетки, напоминающие лимфобласты.

Лимфомоноцитарные лейкемоидные реакции возникают при вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, краснуха, аденовирусная инфекция), бактериальных инфекциях (коклюш, туберкулез, сифилис), паразитарных инфекциях (токсоплазмоз, хламидиоз, риккетсиозы) и при различных микозах. В целом ряде случаев также возможно возникновение лейкемоидных реакций данного типа при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, сывороточная болезнь и т.п.).

Эозинофильные лейкемоидные реакции также протекают с высоким лейкоцитозом и характеризуются присутствием более 15-20% эозинофилов в периферической крови. Лейкемоидные реакции данного типа возникают при амебиазе, раке легких, меланоме.

Большинство лейкемоидных реакций хорошо отличимы от лейкозов по следующим критериям:

Бластные клетки при острых лейкозах преобладают, а при лейкемоидных реакциях - лишь присутствуют. Hiatus leucaemicus (лейкемический провал) характерен лишь для лейкемии.

Бластные клетки при лейкемоидных реакциях не имеют антигенных маркеров лейкозов.

При лейкемоидных реакциях обычно отсутствуют изменения хромосом, типичные для некоторых лейкозов («филадельфийская хромосома») при хроническом миелоцитарном лейкозе).

Имеются также различия в биохимических характеристиках лейкоцитов: при лейкозах наблюдается низкая активность щелочной фосфатазы, при лейкемоидных реакциях - высокая или нормальная.

Лейкемоидным реакциям не свойственны другие симптомы острого лейкоза - геморрагический синдром, спленомегалия. В то же время, общее состояние больного при лейкемоидной реакции может быть тяжелее, чем при лейкозе.

Миелоидные лейкемоидные реакции сопровождаются дегенеративными изменениями ядер и цитоплазмы гранулоцитов, для миелолейкоза характерны тельца Ауэра - азурофильные гранулы красного цвета.

Лейкемоидные реакции, в большинстве случаев, имеют преходящий характер и быстро исчезают при устранении их причины.

Лейкозы

Лейкозы — опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Лейкозы являются наиболее распространенной группой гемобластозов- неопластических клональных заболеваний, происходящих из клеток кроветворных органов.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и других реактивных разрастании кроветворной ткани в основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Утратившие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз.

Особенности лейкозов:

1.Прогрессирующая клеточная гиперплазия и метаплазия в органах кроветворения.

2.Патологическая регенерация - выражается в преобладании процес­сов пролиферации над процессами дифференцировки.

3.В подострых и хронических формах периоды обострения сменяются периодами ремиссии с относительной нормализацией картины крови

4.Отмечается выход в кровь незрелых, патологически измененных клеток.

5.Появление очагов кроветворения в органах и тканях, не участ­вующих в кроветворении.

6.Утрата ферментной специфичности у бластных клеток. Чем острей характер лейкоза, тем меньше специфичных ферментов в клетках.

Этиология лейкозов. Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухолевой природе лейкозов свидетельствует наличие общих закономерностей, объединяющих лейкозы и опухоли: нарушение способности клеток к дифференцировке; морфологическая и метаболическая анаплазия клеток; общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей, и др.

К возможным этиологическим факторам, вызывающим развитие лейкозов, относят ионизирующую радиацию, ряд химических веществ, вирусы. Определенное значение в развитии лейкозов придается генетическим факторам, наследственной и приобретенной иммунной недостаточности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина.

Соответственно существует несколько теорий происхождения лейкозов.

Радиационная теория.Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как однократное (в дозе 2 Гр и выше), так и хроническое (в течение 2—3 мес) облучение лучами Рентгена в малых дозах может индуцировать лейкоз у лабораторных животных (крысы, мыши). Прослежено повышение (учащение) заболеваемости острым и хроническим миелолейкозом у жителей Хиросимы и Нагасаки, пострадавших после атомного взрыва, у рентгенологов и радиологов. Приводятся данные об увеличении частоты лейкозов у больных, леченных большими дозами лучей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокачественных новообразований и анкилозирующего спондилоартрита, а также среди детей, получавших облучение вилочковой железы в раннем возрасте, и др. Описано учащение случаев острых лейкозов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором.

Теория химического лейкозогенеза. Экспериментально доказана возможность индуцирования лейкозов у животных введением канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.). Также в эксперименте показана возможность стимуляции лейкозогенеза метаболитами триптофана и тирозина (М. А. Раушенбах). Однако роль этих веществ в лейкозогенезе человека не доказана. В то же время накоплены данные, указывающие на увеличение риска заболевания лейкозами (как правило, острыми) у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органическими растворителями (шоферы, работники кожевенной и обувной промышленности и т. д.). В последние годы отмечено заметное учащение случаев острого лейкоза у больных злокачественными новообразованиями, леченных такими цитостатическими препаратами, как циклофосфан, хлорбутин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др. К лекарственным препаратам, способным индуцировать лейкозы, относятся также бутадион, левомицетин и некоторые другие фармакологические агенты.

Вирусная теория связывает возникновение лейкозов с активацией (под действием радиации и химических факторов) латентных лейкозогенных вирусов. Несомненно доказанным является вирусное происхождение лейкозов у многих видов животных — птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. К настоящему времени выделено и детально охарактеризовано несколько типов вирусов, вызывающих различные виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-сод ержащие вирусы, некоторые формы лейкозов вызывают ДНК-содержащие вирусы, которые относятся к герпес-вирусам.

Вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека остается открытым. Против вирусной этиологии лейкозов у человека говорит прежде всего факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном переливании крови лиц, больных лейкозом, и отсутствие убедительных доказательств, контагиозности лейкозов. Не описаны также случаи передачи лейкоза от больной матери плоду и новорожденному в период вскармливания грудью.

Генетическая теория располагает достаточно убедительными аргументами, указывающими на возможность наследственного предрасположения к лейкозам. Известны случаи семейных лейкозов, доказана роль этнических особенностей в развитии лимфолейкоза. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфелтера, Тернера и др.). Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100 %.

Патогенез лейкозов.Согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов, лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественников гемопоэза II — III классов. В результате нарушается информация деления и дифференцировки клеток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток. Таким образом, составляющие субстрат опухоли лейкозные клетки представляют собой моноклональное потомство первоначально мутировавшей клетки и сохраняют все присущие ей признаки.

В пользу клоновой природы лейкозов приводятся следующие факты: возможность перевивки лейкоза мышам путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного иммуноглобулина при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема; однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности иммуноглобулины одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие специфических хромосомных изменений в опухолевых клетках (например, кольцевые хромосомы как маркер радиационного поражения) при острых лейкозах, которые возникли у больных эритремией, леченных радиоактивным фосфором и др.

Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение у подавляющего большинства больных хроническим миелолейкозом (в 80— 90 % случаев) аномальной (с укороченным длинным плечом) так называемой филадельфийской (Ph') хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакарибцитерный ростки, возможно, за исключением Т-лимфоцитов (Отсутствие Рh'-хромосомы и ее генетического эквивалента реаранжировки гена ber и протоонкогена abl может быть объяснено появлением этих долгоживущих клеток до момента опухолевой трансформации). Этот факт яляется неоспоримым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона, родоначальницей которого является плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза .

В процессе развития лейкоза происходят качественные изменения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата. Деятельность последнего, в свою очередь, подвергается изменениям под влиянием нарушающегося состава хромосом (изменения структуры, появление анэуплоидии) и эпигеномных, т. е. не связанных с изменением структуры генов, нарушений — переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное состояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изменения опухолевых клеток ведут к появлению новых клонов. В результате развивается поликлоновость, опухоль становится злокачественной. Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, не участвующие в гемопоэзе -опухолевая прогрессия