Уремическая кома. Описание

Хотя коматозное состояние наступает внезапно, все же наступление его можно предвидеть задолго до начала по целому ряду признаков. Причиной уремии является отравление задерживающимися в организме азотистыми шлаками вследствие уменьшения количества действующих клубочков; они заменяются рубцовой тканью, что ведет к так называемой вторично сморщенной почке.

Задолго до появления уремии больной жалуется на головную боль, бессонницу, общую слабость, подавленность, значительное снижение работоспособности. Временами появляется одышка, которую нельзя объяснить состоянием сердца или легких. Больной жалуется, кроме того, на ухудшение зрения, иногда обильные поты, тошноту и рвоту. Количество мочи значительно уменьшается. Артериальное давление, вообще высокое у больного, повышается еще больше; значительно поднимается минимальное давление.

Если в это время произвести исследование мочи, то обнаруживается значительная олигурия при низком удельном весе мочи, не превышающем 1010—1011, а иногда и ниже. Функциональное исследование говорит о значительном понижении концентрационной способности почек. Определение остаточного азота крови показывает высокие цифры. Все это с предельной ясностью говорит о поражении почек. Такое постепенно ухудшающееся состояние больных мы называем хронической уремией. Обычно в конце концов развивается приступ азотемической уремии, что является завершением всего патологического процесса.

Диагноз обыкновенно не представляет трудностей, ибо симптоматика настолько характерна, что заболевание трудно смешать с каким-либо другим.

Но не всегда врач скорой помощи имеет благоприятные условия для установления диагноза. Обычно он не располагает данными о предшествующем заболевании, анамнестические же сведения, собранные у окружающих, дают очень мало или почти ничего не дают.

Врач скорой помощи обычно застает больного в бессознательном состоянии. Иногда наблюдаются судороги. Зрачки у больного сужены. Дыхание типичное чейнстоксовское, иногда большое куссмаулевское. Больной не мочится вовсе, пузырь у него абсолютно пуст. Лицо больного бледное, иногда одутловатое, причем могут быть обнаружены отеки всего тела. Артериальное давление обычно высокое. Температура нормальная.

Настоящих полных параличей не бывает, хотя состояния пареза нередки. Парезы могут переходить с одной стороны на другую. Сердце расширено обычно влево. Определяется предсистолический ритм галопа на верхушке, иногда шум трения перикарда (этот шум у больных уремией обычно очень громок и даже может быть слышен на расстоянии). Отсутствие мочи бывает истинное, ибо и через катетер удается добыть лишь несколько миллилитров мочи. Исследование ее указывает обычно на значительное поражение почек.

Бессознательное состояние у больного может длиться примерно до 8 дней. Исход истинной азотемической уремии всегда летальный. Диагностические трудности могут возникнуть при решении вопроса о характере уремии.

Мы говорили о механизме азотемической уремии, но в ряде случаев, особенно при остром нефрите, наблюдаются своеобразные состояния, которые объясянются отеком мозга. Такая уремия в отличие от азотемической носит не совсем удачное название экламптической псевроуремии, когда ведущим признаков являются судороги.

В отличие от азотемической уремии прогноз при эклампсии не столь неблагоприятен. Если удается вывести больного из состояния эклампсии, то функция почек восстанавливается и может наступить выздоровление.

Эта разница в прогнозе при азотемической уремии и эклампсии объясняется различием в происхождении этих двух состояний. Если азотемическая уремия является результатом нарушения азотовыделительной функции почек, результатом недостаточности почек, то» такового состояния не наблюдается при эклампсии.

Правда, при эклампсии можно также обнаружить азотемию, но последняя обусловлена не нарушением азотовыделительной функции почек, а недостаточным выделением воды (олигурией) вследствие образования отеков, и отчасти повышением тканевого распада. Нельзя недооценивать значения пониженной капилляризации клубочков, которая играет определенную роль в происхождении азотемии, но при эклампсии это понижение капилляризации мало выражено и, главное, носит нестойкий характер.

Экламптическую уремию называют псевдоуремией, ложной уремией. Вряд ли можно считать такое название удачным. Уремия — отравление организма продуктами азотистого обмена, а, как выше было сказано, этого не наблюдается при эклампсии; стало быть подобный термин неприменим для определения эклампсии.

Исходя из понимания сущности эклампсии и изменений в центральной нервной системе, обусловливающих всю клиническую картину, было бы более правильно пользоваться термином «ангиоспастическая энцефалопатия».

Диагностическая трудность возникает еще при решении вопроса о том, является ли причиной уремии хронический нефрит или нефросклероз. Хронический нефрит и нефросклероз в своей конечной стадии клинически ничем не отличаются друг от друга. И патологоакатомически отмечается одна и та же картина сморщивания почки с той только разницей, что при хроническом нефрите это вторично сморщенная почка, а при нефросклерозе — первично сморщенная.

Решение вопроса иногда затруднительно даже для патологоанатомов. Клинически вероятный диагноз ставится на основании так называемых косвенных данных. Хронический нефрит обычно поражает более молодой возраст, нефросклероз — более пожилой. Артериальное давление при хроническом нефрите обыкновенно не превышает 200, а при нефросклерозе — выше. Механизм же самой уремии и клиническая картина совершенно аналогичны.

Правда, клинически диагноз нефросклероза может быть поставлен и раньше на основании исследования мочи (полиурия, низкий удельный вес, скудные микроскопические данные), но врачу скорой помощи приходится видеть больного, находящегося уже в состоянии уремии.

Распознавание может быть затруднено в ряде случаев мозгового кровоизлияния, особенно субарахноидального и в мозжечок: отсутствие параличей при этих формах делает трудным установление диагноза. При дифференциальной диагностике для разграничения уремий и мозгового кровоизлияния надо помнить, что у больных с кровоизлиянием в мозг лицо обычно багрово-красное, у больного же уремией — бледное; при кровоизлиянии наблюдается непроизвольное отделение мочи, при уремии — полное отсутствие мочи; в случае кровоизлияния характерны контрактуры и ригидность мышц, в случае уремии— вялость мышц.

С диабетической комой дифференцировать сравнительно легко: если немного мочи больного прокипятить с прибавлением реактива Нилендера, то появление черной окраски мочи говорит о присутствии сахара.

С другими видами коматозного состояния уремию вряд ли можно смешать, так как в клинической картине имеются значительные отличия. Правда, при некоторых отравлениях картина может напоминать уремию. В этих случаях решающим признаком является непроизвольное мочеиспускание при отравлениях и полное отсутствие мочи при уремии.