Распознавание кровотечений. Виды и описание

Распознавание кровотечений — первая задача врача скорой и неотложной помощи.

Легочные кровотечения чаще всего бывают туберкулезного происхождения. Пожилой возраст больного, наличие склеротических изменений не дает права сразу отбросить туберкулез: старческий туберкулез встречается гораздо чаще, чем распознается.

Необходимо всесторонне исследовать такого больного, не ограничиваясь только данными выстукивания и выслушивания. Нужно произвести рентгенографию, а в ряде случаев томофлюорографию, неоднократно исследовать мокроту методом флотации. Одним словом, от диагноза туберкулеза можно отказаться только после тщательной проверки всех данных.

Рак легкого редко дает кровотечение, чаще кровохаркание. Наличие притупления в определенной части грудной клетки, данные рентгенографии и томофлюорографии позволяют диагностировать наличие опухоли.

Инфаркт легкого может сопровождаться более или менее выраженным кровохарканием. Диагностика обычно нетрудна: во-первых, инфаркт сопровождается резкими болями в груди; во-вторых, он является результатом нарушения кровообращения и, следовательно, при наличии инфаркта всегда удается установить определенные изменения сердечно-сосудистой системы.

Кровохаркание при стенозе левого венозного отверстия распознать нетрудно: характерные изменения границ сердечной тупости (расширение вверх и вправо) при определенных аускультативных данных (усиление первого тона, раздвоение второго тона, предсистолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии) позволяют диагностировать этот порок клапанного аппарата. В неясных случаях рентгеноскопия и электрокардиография помогают установлению диагноза.

Легочное кровотечение при авитаминозах, главным образом авитаминозе С, распознается на основании анамнестических данных (предшествовавшие кровотечения, кровоточивость и поражения десен), одновременные кровотечения из различных органов.

Кровотечения при гипертонической болезни и артериосклерозе чаще встречаются носовые; все же бывают и желудочно-кишечные и легочные. Диагноз устанавливается на основании повышенного артериального давления, гипертрофии левого желудочка, усиления металлического оттенка тонов сердца, ряда других склеротических изменений.

Мы не останавливаемся на легочном кровотечении в результате травмы, ибо диагностика в этих случаях совершенно ясна. Надо помнить о возможности кровотечений при абсцессах легкого, бронхоэктазах. Анамнез, зловонная мокрота, характерные данные рентгеноскопии позволяют правильно диагностировать и распознать причину подобных кровотечений.

Кровохаркания могут встречаться и при фиброзных процессах в легких, но при них никогда не наблюдается обильных кровотечений и, следовательно, они не являются причиной вызова скорой помощи. Правда, в практике работы врачей неотложной помощи такие вызовы могут иметь место, вот почему мы и упоминаем о подобной возможности появления кровохаркания.

Желудочные кровотечения наблюдаются при язвенных поражениях, скорбуте, артериосклерозе, варикозном расширении вен пищевода, В ряде случаев желудочное кровотечение является первым признаком язвенной болезни, протекавшей до того совершенно скрыто.

Язвенные кровотечения могут проявляться двояко: в виде кровавой рвоты и черного стула. Клиническая картина их будет изложена дальше, а здесь мы ограничимся лишь общими указаниями. Кровавая рвота и черный стул могут встречаться одновременно или в отдельности, могут быть однократными либо повторяться несколько раз, что приводит к значительному обескровливанию больного. Тщательный опрос все же позволяет отметить, что таким кровотечениям предшествуют более или менее интенсивные боли, которым больной, возможно, не придавал особого значения.

В течение одного-двух дней до кровотечения больной обычно отмечает жжение в подложечной области, иногда тошноту. Все же происхождение подобного кровотечения с уверенностью в первые дни заболевания не может быть установлено. Другое дело, если у больного имеется типичный язвенный анамнез, ранее сделан ряд лабораторных и рентгенологических исследований. В таких случаях язвенное происхождение кровотечения определенно и ясно. Все же надо помнить, что и у страдающего язвенной болезнью кровотечение может быть другого происхождения. Поэтому во всех случаях необходимо тщательное исследование.

Кровотечения из желудка при авитаминозах в тех случаях, когда анамнестические данные указывают на недостаточность витаминов или еще имеются некоторые клинические признаки авитаминоза (гингивиты, стоматиты, проявления геморагического синдрома в других частях организма), с наибольшей вероятностью могут быть установлены сразу. В других случаях требуется еще ряд добавочных исследований.

Желудочные кровотечения при геморагическом синдроме (эссенциальная тромбопения, тромбопеническая пурпура, агранулоцитарная ангина) могут быть распознаны при наличии других проявлений этого синдрома и после соответствующих исследований крови.

При артериосклерозе склеротические проявления со стороны ряда сосудистых областей, изменения сердца и крупных сосудов, определенный возраст больных при отсутствии данных, позволяющих думать о другом происхождении кровотечения, причинный момент желудочного кровотечения ясен.

Злокачественные новообразования желудка могут давать кровотечения, по характеру не отличающиеся от язвенных, и проявляться в виде кровавой рвоты или черного стула.

Нужно упомянуть еще об одной возможности желудочного кровотечения; это кровотечение из расширенных вен пищевода. В отличие от обычного желудочного кровотечения изливающаяся кровь при этом обычно светлая; в дальнейшем, смешиваясь с содержимым желудка, она приобретает обычный для кровавой рвоты вид.

Варикозные расширения вен пищевода являются сравнительно редким заболеванием, и обильные кровотечения, наблюдаемые при этом заболевании врачами скорой и неотложной помощи, встречаются не часто. Тем не менее, следует о них упомянуть. Наблюдаются они при циррозах печени, а также при тромбозе селезеночной вены, когда процесс значительно распространяется и захватывает, помимо коротких вен желудка, и вены пищевода. Подобные кровотечения могут быть исключительно обильными. Цвет крови обычно алый, иногда с примесью желудочного содержимого. Если подобные кровотечения многократны, то это может стать причиной смерти.

Окончательный диагноз любого желудочного кровотечения, как и других может быть поставлен лишь после тщательного клинического и лабораторного исследования. Требовать от врача скорой и неотложной помощи установления точного диагноза во всех без исключения случаях такого кровотечения нельзя. Достаточно, если врач скорой помощи ставит диагноз желудочного кровотечения и в скобках указывает под вопросом предположительную причину.