Кровохаркание и кровотечение. Описание

Врачу скорой помощи приходится встречать случаи, когда крови выделяется немного — несколько плевков, и настоящие обильные кровотечения. Во всех случаях кровотечений необходимо решить вопрос о происхождении выделяющейся через рот крови.

Такие кровохаркания и кровотечения могут быть носовыми, легочными, желудочными. Одним из отличительных признаков считают окраску крови: ярко-красная, алая, пенистая кровь имеет легочное происхождение, кровь темного цвета, смешанная с рвотными массами — желудочное. В действительности, это не столь просто. Даже при совершенно определенном легочном кровотечении, когда вначале выделяется обильное количество алой пенистой крови, на следующий день кровь уже бывает темной, плотной, свернувшейся.

Кроме того, при обильном носовом или легочном кровотечении кровь может заглатываться, а затем выделяться в виде кровавой рвоты (гематемезис), давая повод к ошибочной диагностике. При обильном носовом кровотечении кровь может выделяться через рот, что также может стать причиной ошибки.

Все это говорит о том, что решать вопрос о происхождении крови только по цвету ее — нельзя. Надо принимать во внимание ряд моментов, в частности, ощущения, которыми сопровождаются у больного такие кровотечения. Легочные кровотечения обычно сопровождаются своеобразным щекотанием в горле, внезапной подавленностью, ощущением вкуса крови. Больные, у которых уже это бывало, по этим признакам определяют наступление кровохаркания или кровотечения. Действительно, вскоре за первым кашлевым толчком появляется кровь.

При обильном кровотечении больной ощущает своеобразное «бульканье» в груди, кровь в этих случаях отходит волнами, переполняя рот. Больной безошибочно указывает определенную область груди, где возникают такие своеобразные ощущения, и в дальнейшем в этой области действительно удается обнаружить очаг поражения. Обильным носовым кровотечениям обычно предшествует более или менее значительная головная боль, сразу успокаивающаяся после кровотечения. Наконец, желудочным кровотечениям всегда предшествует тошнота, заканчивающаяся кровавой рвотой.

Анамнестические данные также могут подсказать локализацию очага поражения. Кроме того, надо всегда обращать внимание на ряд сопровождающих явлений, как то подавленность, возбуждение сердечной деятельности — сердцебиение. При обильных кровотечениях у туберкулезных больных появляется чувство тоски, страха смерти, лицо больных выражает ужас.

Для окончательного решения вопроса о происхождении кровотечения необходимо прибегнуть к осмотру больного. При наличии туберкулеза на пораженной стороне могут быть обнаружены изменения перкуторного тона и ряд аускультативных явлений. При носовом кровотечении можно заметить на задней стенке зева следы крови; предложив больному высморкаться, можно убедиться в том, что это кровотечение — носовое.

Решить вопрос о желудочном кровотечении бывает трудно в тех случаях, когда в анамнезе нет никаких указаний на поражение желудочно-кишечного тракта. В этих случаях надо прибегать к лабораторному исследованию кала на скрытую кровь. Правда, это не показательно в первые дни после кровотечения, ибо заглатываемая кровь при легочном или носовом кровотечении может частично попадать и в кишечник. Поэтому пробу надо повторять несколько раз. Отрицательный результат сразу же говорит против желудочного характера кровотечения.

Установлением происхождения крови при кровотечении ограничиться нельзя, так как место поражения еще ничего не говорит о характере процесса. Однако установление причины поражения, т. е. диагноза основного заболевания, не всегда возможно в условиях скорой и не отложной медицинской помощи, так как для этого необходимы добавочные исследования. При всех трудностях диагностики мы все же считаем, что в ряде случаев врачи скорой и неотложной помощи могут ставить предположительный диагноз.

(Мы отнюдь не разделяем взглядов тех товарищей, которые считают что в задачи врачей скорой и неотложной помощи входит только оказание первой помощи, а специальные вопросы диагностики должны уже быть уделом врачей клиник и стационаров. Чтобы избежать фельдшеризма, в который легко могут впасть врачи скорой и неотложной помощи, легкости и поверхностности подхода к больному, врачи скорой и неотложной помощи должны воспитываться, как клинические врачи, лишь с определенным уклоном.

Вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, наряду с оказанием срочной помощи, должны быть всегда в центре внимания таких врачей. Поэтому мы и уделяем здесь так много внимания этим вопросам).

Носовые кровотечения могут вызываться аденоидными разрастаниями, разрывом склеротически измененных сосудов и разрывом сосудов при гипертонической болезни.

Легочные кровотечения вызываются чаще всего туберкулезом, раком, артериосклерозом, гипертонической болезнью, авитаминозом; встречаются при бронхоэктазах и абсцессах легких.

Желудочные кровотечения обусловливаются язвенной болезнью, злокачественными новообразованиями, артериосклерозом, гипертонической болезнью, авитаминозом.

Кроме указанных, кровотечения могут происходить в любом органе, в частности, кишечнике, почках. Не всякое кровотечение сопровождается излияниями наружу большего или меньшего количества крови. Имеется ряд кровоизлияний, которые, может быть, не столь пугают больного и окружающих, не видящих крови, но в ряде случаев значительно более опасны для жизни больного, чем видимые кровотечения.

Это так называемые внутренние кровотечения или кровоизлияния, на которых надо также остановиться в этом разделе. Нам представляется более рациональным рассматривать все виды кровотечения не в общепринятом разрезе, а в разрезе кровотечений видимых, когда наружу изливается большее или меньшее количество крови, и кровотечений внутренних, невидимых для глаза, но сопровождающихся определенным состоянием, позволяющим их диагностировать.

Излившаяся наружу кровь, как мы уже говорили, может быть алой, красной, неизмененной или черной, вида кофейной гущи либо дегтя, измененной, с примесями.

Внутреннее кровотечение может наступить вследствие разрыва более или менее крупного сосуда внутренних органов, не имеющих выхода наружу. Таковы кровотечения при разрыве трубы (внематочная беременность), аневризмы, селезенки. Эти кровотечения, будучи невидимыми, представляют тем не менее исключительную опасность для жизни.