Течение и ведение родов при двойне

Ведение первого периода родов при многоплодной беременности определяется сроком гестации, состоянием плодов и характером родовых схваток. Если родовые схватки начались преждевременно (в сроке 28-36 недель), разрыв амниотических оболочек не нарушен, расширение цервикального канала не более 4 см, возможно пролонгирование беременности. В этом случае назначают строгий постельный режим, седативную терапию, токолитическую терапию, бета-адреномиметики (агонисты адренорецепторов), препараты магния для купирования преждевременных родов.

При неэффективности токолитической терапии роды следует вести по принципу преждевременных родов: по показаниям вводить спазмолитики, анальгетики. Для ускорения созревания сурфактанта в легких плода следует назначать глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона).

При незначительном излитии околоплодных вод или сомнении в сохранности плодного пузыря можно пролонгировать беременность с целью ускорения созревания сурфактанта в легких плода. Таким образом, основную опасность представляют развитие восходящего эндометрита и инфицирование внутриутробных плодов. Беременная должна быть помещена в палату интенсивной терапии для диагностики возможного осложнения; лейкоцитоз, СОЭ определяют 3 раза в сутки. Температуру тела следует измерять каждые три часа.

Предлагается профилактическая антибактериальная терапия. С целью профилактики нарушений дыхания при рождении недоношенных плодов обычно назначают глюкокортикоиды для созревания сурфактанта: дексаметазон — по 4 мг в сутки в течение 3–7 дней. Одновременно следует назначать терапию, направленную на улучшение фетоплацентарной микроциркуляции и профилактику внутриутробной гипоксии плода.

При необходимости родов и неготовности шейки матки обычно назначают гормонально-энергетическое лечение: внутрь 60 мг касторового масла, а через 2 часа сделать очистительную клизму. Через 3-4 часа после гормонально-энергетической обработки начинают родовозбуждение и стимуляцию простагландинами внутривенно капельно (или смесью простагландинов и окситоцина по схеме). Родоразрешение следует проводить осторожно, желательно под кардиомониторингом, с адекватным обезболиванием, профилактикой аномалий сократимости матки и внутриутробной гипоксии плода.

В первом периоде родов (этап раскрытия шейки матки) необходимо тщательно контролировать состояние матери и плода. При одновременном наличии многоплодной двойни амниотомию следует производить при раскрытии цервикального канала не менее 4 см. Околоплодные воды оттекают очень медленно, чтобы предотвратить выпадение мелких частей плода и пуповины, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты и другие осложнения. После отхождения околоплодных вод напряжение матки уменьшается, родовые схватки становятся более сильными, регулярными и менее болезненными.

Для профилактики ЧМТ во втором периоде родов проводят анестезию половых органов новокаином и перинеотомию или эпизиотомию.

После рождения первого новорожденного плодный и материнский конец пуповины тщательно перевязывают, так как при монохориальной двойне второй плод может быть потерян от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода. Сразу же после рождения первого близнеца необходимо тщательно обследовать мать, чтобы выяснить ее общее состояние. При этом необходимо определить положение второго плода в матке и его состояние (при наличии признаков начинающейся асфиксии).

При хорошем состоянии матери, отсутствии признаков асфиксии и продольном лежании второго плода через 5-10 минут после рождения первого ребенка следует вскрыть (разорвать) плодный мешок второго плода и под контролем рукой жидкость медленно выпускают. В дальнейшем роды следует проводить осторожно, в зависимости от акушерской ситуации.

За это время организм матери постепенно адаптируется к новым условиям, матка восстанавливает свой нормальный тонус, обхватывает плод и развивает хорошую сократительную деятельность, благодаря чему довольно скоро рождается и второй близнец. Если в течение 30 минут второй близнец не родится, следует вскрыть плодный мешок и, убедившись, что головка или ягодицы введены в полость таза, роды идут своим чередом. При таком ведении второго периода родов второй близнец обычно рождается не позднее одного часа.

При появлении второго близнеца в поперечном или косом положении через 20-30 мин после рождения первого плода следует вскрыть второй плодный мешок; следует выполнять внутренний вариант плода и извлечение за ножку. При возникновении преждевременной отслойки плаценты, кровотечения из матки и нарастании внутриутробной асфиксии плода необходимо экстренное вмешательство — перевод плода на ножки и извлечение вместе с плацентой.

Во всех случаях, когда необходимо экстренное прекращение родов, прибегают к оперативному родоразрешению: при головном предлежании — наложение щипцов, при тазовом предлежании — извлечение тазовым концом, при поперечном и косом положении — классический вариант положения плода на ножках и его извлечение.

Каждая из этих операций может быть произведена при наличии необходимых условий. При оперативном удалении первого плода следует также оперативно удалить второй плод, но не ранее чем через 10-15 минут после первого, если нет показаний к немедленному прекращению родов.

В последнее время в связи с высокой травматичностью операции плодного варианта и извлечения ложным концом в поперечном положении предпочтение отдается плановому кесареву сечению, т. е. до начала родов.

После рождения второго плода мать продолжает оставаться под постоянным наблюдением в случае опасности профузных кровотечений в плацентарном периоде родов и в раннем послеродовом периоде. Если кровотечение произошло при отделившейся плаценте, ее следует удалить из матки наружными приемами, а при неотделившейся плаценте — ручным удалением. После рождения плаценты необходимо убедиться в ее целостности и определить, двуяйцевая или однояйцевая двойня. Для профилактики атонических кровотечений следует вводить 1 мл метилэргометрина подкожно.

Двойняшки, прожив 2-3 недели, в дальнейшем развиваются так же, как и дети, рожденные при одноплодной беременности. Однако у части новорожденных (13 %) может развиться физическая и умственная отсталость. Чаще проявляется у недоношенных, а также у детей, рожденных матерями с осложнениями беременности (тяжелый гестоз, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности в разные сроки гестационного процесса).

Таким образом, гестация и роды при многоплодной беременности связаны с высоким риском развития патологии матери и плода, что требует пристального внимания к ним как со стороны акушера-гинеколога, так и неонатолога.