Многоплодная беременность. Этиология

Многоплодной беременностью называют беременность с появлением двух и более плодов. Беременность двумя плодами относят к двойне, тремя плодами — тройней и так далее. Каждый плод при многоплодной беременности именуется двойней. Другими словами, близнецы – это потомки одной матери, появившиеся во время одних родов.

Многоплодная беременность у человека, в отличие от млекопитающих, у которых она обычна, встречается довольно редко — в среднем один раз на 70—80 родов. С увеличением числа близнецов частота многоплодной беременности прогрессивно снижается.

Этиология. Причины многоплодной беременности разнообразны, хотя и недостаточно изучены. Возможность оплодотворения двух и более яйцеклеток предположительно создается рядом причин:
- в одном яичнике могут одновременно созревать два или даже три фолликула, что делает возможной овуляцию не одной, а двух и более яйцеклеток;

- овуляция также может происходить одновременно в обоих яичниках, следовательно, одновременно освобождаются две или более способных к оплодотворению яйцеклеток;
- Каждый зрелый фолликул может содержать две и даже три яйцеклетки;
- Близнецы возникают в результате атипичного процесса деления клеток.

Об этих данных свидетельствуют аналогичные факты при различных полостных операциях. Наследственная предрасположенность имеет доминирующее значение в возникновении многоплодной беременности. В некоторых семьях из поколения в поколение можно наблюдать рождение двойни и тройни.

Установлена повышенная частота многоплодной беременности у женщин с эндокринным бесплодием после стимуляции овуляции, отмены гормональных контрацептивов, при экстракорпоральном оплодотворении. Многоплодная беременность чаще встречается у женщин пожилого возраста, а у женщин с большим числом беременностей.

Патогенез. Многоплодная беременность у человека может быть представлена как два биологических явления: моногерминальная (монозиготная) и дизиготная двойня. Дизиготные близнецы — разнояйцевые близнецы. Они развиваются из двух яйцеклеток, образовавшихся в одном или разных фолликулах, каждая из которых оплодотворена отдельным сперматозоидом. Причем созревание фолликулов в одном или обоих яичниках не обязательно происходит одновременно. В связи с этим возникает предположение о возможности сверхзачатия (superfoetatio).

Согласно этой гипотезе, разница в весе близнецов объясняется оплодотворением двух яйцеклеток в разные периоды овуляции. Один из близнецов, будучи «старшим», более развит. Факт, подтверждающий возможность сверхзачатия, описан в отечественной литературе Н. Сочавой: у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток обнаружена одновременно развивающаяся беременность: в одной — около 12 недестации , в другом — около 4 недель. Нельзя исключать возможность оплодотворения двух яйцеклеток в разные периоды овуляции, так как, несмотря на наступление беременности, иногда может произойти следующая овуляция.

Оплодотворение семязачатков происходит обычным образом, независимо друг от друга, образуя два амниона и два хориона. Для каждого плода формируется своя плацента.

Обе плаценты нередко остаются раздельными, особенно когда оплодотворенные яйцеклетки внедрились в слизистый слой эндометрия на значительном расстоянии друг от друга. В подобных случаях каждая оплодотворенная яйцеклетка получает также отдельную децидуальную капсулу, decidua capsularis.

Когда обе оплодотворенные яйцеклетки залегают в слизистой оболочке матки близко друг к другу, края обеих плацент так тесно прилегают друг к другу, как бы сливаются в одно целое; однако хорион и амниотическая оболочка каждой оплодотворенной яйцеклетки остаются отдельными, в то время как капсульная оболочка является общей. Однако слияние плацент очевидно, это нетрудно увидеть при более внимательном рассмотрении слившихся плацент: каждая плацента легко отделяется от другой, а если ввести в один из пупочных сосудов водный раствор, окрашенный недиффузное вещество, инъецируется сосудистая сеть только одной плаценты.

У разнояйцевых (двуяйцевых) близнецов, имеющих общую децидуальную капсулу и отдельные для каждого близнеца хорион и амнион, каждый плод лежит в своей камере, а перегородка, разделяющая обе амниотические полости, состоит из четырех оболочек: двух амнионов и двух хорионов. Хотя каждая из этих мембран тесно прилегает к соседней, она может легко от нее отсоединиться. Двухяйцевые близнецы могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови близнецов может быть одинаковой или разной.

С генетической точки зрения дизиготные близнецы похожи, как обычные братья и сестры, т. е. имеют примерно 50 % общих генов, однако отличаются от обычных сибсов гораздо большей общностью смешанных (как пренатальных, так и постнатальных) факторов.

Монозиготные (однояйцевые) близнецы развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом. В течение первых двух недель после оплодотворения происходит расщепление зиготы на две симметрично одинаковые половины, которые имеют одинаковый наследственный потенциал, но развиваются как две самостоятельные, очень похожие друг на друга особи.

Если расщепление зиготы происходит в течение первых 5 дней после оплодотворения (до стадии морулы), то у каждого зародыша образуются свои отдельные зародышевые оболочки (амнион и хорион). При делении зиготы в стадии развитой морулы, примерно на 5-7-й день после оплодотворения, близнецы развиваются в одном хорионе (одна плацента), но отделены друг от друга амниотической оболочкой.

Если расщепление зиготы происходит после 7-го дня, то процесс деления уже не идет, и двойня развивается в одной амниотической полости с наличием одной плаценты, что бывает достаточно редко. Процессы расщепления, происходящие после 13-го дня развития зиготы, как правило, не приводят к полному разделению близнецов. Возможны различные варианты их роста и аномалии развития.

Теоретически монозиготные близнецы должны быть абсолютно идентичными. Они всегда однополые — либо оба мальчика, либо обе девочки. У них всегда одинаковая группа крови. Различия между ними объясняются условиями внутриутробного существования, т.е. факторами окружающей среды.

Визуальный осмотр последа (излитая плацента) и определение пола новорожденного иногда позволяют установить тип зиготных близнецов при рождении (монохориальные близнецы всегда монозиготны, разнополые всегда дизиготны). Необходимо произвести исследование перегородки, расположенной между амниотическими полостями. Наличие в перегородке двух слоев оболочки свидетельствует о монохориальном типе плаценты, четырех слоев — о двухплацентах, вероятно, сращенных (дихориальный тип).

При рождении определить тип зиготности дихориальной диамниотической жидкости по сосудам однояйцевых близнецов практически невозможно, так как они могут быть как моно-, так и дизиготными. В этих случаях тип зиготности определяют с помощью специального лабораторно-генетического анализа. Если водный раствор с красящим недиффундирующим веществом ввести в сосуды плацент монозиготных (однояйцевых) близнецов, то легко увидеть, что раствор распространяется по всей сосудистой системе обеих плацент. Это свидетельствует о наличии анастамозов в плаценте между сосудами, относящимися к системе кровообращения каждого близнеца.

Следовательно, в плацентарных сосудах имеется смесь крови обоих близнецов. Если в сосудистой системе плацент артериальное давление уравновешено («симметрично»), то оба близнеца находятся в одинаково благоприятных условиях питания и развития. Однако у однояйцевых близнецов это равновесие нередко нарушается вследствие асимметрии плацентарного кровообращения: один из близнецов получает больше крови, чем другой, что обусловливает различие в их питании, а следовательно, и в развитии близнецов.

При этом баланс в системе плацентарного кровообращения резко нарушается, один из близнецов начинает обеспечивать собственное кровообращение и кровообращение близнеца. Сердце последнего становится бездействующим, и оно превращается в «бессердечное» чудовище (акардиак). Это бесформенная масса, в которой при ближайшем рассмотрении можно различить очертания отдельных частей тела. В других случаях при тех же условиях один из близнецов постепенно истощается, погибает и мумифицируется, превращаясь в папирусный плод (foetus papyraceus), который рождается вслед за живым близнецом как придаток к нему.

Тройня, четверня и другие варианты многоплодия могут иметь различное происхождение. Так, например, тройня может возникнуть в результате развития двух оплодотворенных яйцеклеток, одна из которых дала начало однояйцевым двойням, а вторая — развитию одного плода. Возможен и другой вариант: каждый из трех близнецов развился из собственной яйцеклетки (тройки из трех яиц).

Разница в весе у обоих близнецов обычно незначительна и колеблется в пределах 200-300 г. В ряде случаев, в силу отмеченных выше различий в условиях кормления, эта разница может быть весьма значительной — до 1 кг и более.

Диагностика многоплодной беременности. Клиническая диагностика многоплодия представляет существенные трудности даже в конце второго и третьего триместра беременности. Иногда (у 30-72 % женщин) многоплодие определяется только в родах.

Диагностика многоплодной беременности обычно проводится на основании клинического обследования беременной:
- Изучение анамнеза;
- оценка высоты дна матки и окружности живота;
- выявление при пальпации трех и более крупных частей плода;
- раннее ощущение шевеления плода в различных отделах живота;
- Выявление при аускультации двух и более самостоятельных зон сердечной деятельности плода.

Большое значение имеет измерение длины плода. Так, если размер между наиболее удаленными полюсами плода (головкой и ягодицами), определяемый тазомером, достигает 30 см и более (вместо обычных 24-25 см), а головка мала (10 см и менее ), вероятно наличие близнецов, так как при измерении длины плода концы таза могли располагаться на ягодицах одного близнеца и на голове другого.

Из других признаков многоплодной беременности внимания заслуживают следующие:
- Дугообразная матка — впадина посередине дна матки, обусловленная выпячиванием углов матки большими частями у двух близнецов;
- наличие продольной борозды на передней стенке матки в зависимости от плотного прилегания друг к другу двух плодов, находящихся в продольном положении;
- наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки в зависимости от прилегания обоих близнецов друг к другу в поперечном положении, один над другим;
- наличие косой борозды, что зависит от прилегания обоих близнецов друг к другу, лежащих в косом положении.

Однако перечисленные выше методы обследования позволяют лишь предположить наличие многоплодной беременности.

Применение дополнительных инструментальных методов исследования (фоно- и электрокардиография плода, кардиотокография, УЗИ) расширило возможности диагностики при многоплодной беременности. Таким образом, ультразвуковое исследование имеет особое значение.

В первом триместре ультразвуковая диагностика при многоплодной беременности основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц, начиная с 6-й недели беременности (считая с первых суток после последней менструации). Ультразвуковое исследование многоплодной беременности во II и III триместрах беременности существенно облегчается. Ультразвуковая диагностика в этот срок считается достоверной при получении в одной проекции изображений двух и более эмбрионов, головок, туловища или ягодиц плода.

Определение положения плода в матке при ультразвуковом исследовании имеет особое значение перед родами, так как имеет решающее значение в выборе оптимального способа родов. Наиболее часто у близнецов плоды располагаются в продольном положении (оба в головке, один — в головке, другой — в тазовом предлежании, оба в тазовом предлежании). Реже наблюдаются сочетания продольного и поперечного лежания или только поперечного лежания плодов.

При ультразвуковой диагностике большое значение имеет визуализация анатомических образований и внутренних органов каждого плода. Применение ультразвуковой биометрии в сочетании с плацентографией обеспечивает динамическое наблюдение за ростом и развитием плодов.