Течение и ведение многоплодной беременности

Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, так как в этом случае к беременной предъявляются более высокие требования, чем при одноплодной.

Это зависит от того, что в материнском организме развивается не один, а два и более плода. В связи с этим при многоплодной беременности чаще встречаются различные осложнения (в 70-85 %).

Наиболее частыми осложнениями при многоплодной беременности являются:
- угрожающее прерывание беременности во II и III триместре;
- анемия беременных (40 — 86,7 %);
- гестозы во второй половине беременности (13,2–68,4 %);
- избыток околоплодных вод (у каждой двадцатой женщины).

Клинические проявления данных осложнений при многоплодной беременности возникают в более ранние сроки, чем при одноплодной. Так, «критическими сроками» многоплодной беременности, при которых риск развития угрожающего прерывания наиболее высок, являются 18–22 и 31–34 недели беременности, анемии — 18–32 недели, поздних гестозов — 26–36 недель, избыток околоплодных вод -18-22 нед.

Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные роды, наблюдающиеся при многоплодной беременности почти в половине случаев. Обычно чем меньше протекает беременность, тем дольше неспособность вынашивать плод. Двойня, особенно у тройни и четверни, рождается недоношенной, с пониженной жизнеспособностью. Тем не менее, как у двойни, так и у тройни дети могут родиться хорошо развитыми. В мировой литературе описаны случаи выживания близнецов от четверни, пятерки, шестерки.

В этом отношении чрезвычайно большую роль играет правильная организация ухода и питания близнецов, способная в значительной степени компенсировать недостатки в развитии. У 6 % женщин причиной невынашивания плода является избыток околоплодных вод, что обусловлено развитием гемотрансфузионного синдрома двойни, инфицированием при дихориальном типе плаценты. Частота преждевременных прерываний при многоплодной беременности также увеличивается из-за врожденных пороков развития плода (5,6-26 %), внутриутробной гибели одного из плодов (у 2,2-5 % женщин).

Кроме того, к частым осложнениям, развивающимся при многоплодной беременности, относятся внутриутробная задержка развития плодов, врожденные аномалии, антенатальная гибель плода.

Существенные изменения гемо- и уродинамики у женщин с многоплодной беременностью, а также эндокринного статуса обусловливают более частое возникновение варикозного расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитие пиелонефрита.

При многоплодной беременности довольно часто наблюдается многоводие (избыточное скопление околоплодных вод в полости яйцеклетки), возникающее на 5-6-м месяце беременности. В ряде случаев избыток амниотической жидкости в одной камере плода может сопровождаться недостаточностью в другой. Осложнения, связанные с многоплодной беременностью, опасны как для плода, так и для матери.

Таким образом, значение лечебно-профилактической работы женской консультации велико. Его ранняя диагностика и пренатальная профилактика – залог успеха при многоплодной беременности. В сроке 27-30 недель беременности женщину следует госпитализировать в родильный дом для подтверждения диагноза.

При выявлении фетоплацентарной недостаточности, диссоциации развития плодов, гипотрофии плодов (или одного из них) следует провести соответствующее лечение. Для беременной с многоплодной беременностью необходима госпитализация в родильное отделение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов для обследования, планирования тактики родоразрешения и подготовки к нему.

Ход и управление родоразрешением. Течение родов у двойни в основном не отличается от течения родов у одного плода: происходит расширение цервикального канала с последующим разрывом околоплодного пузыря первого плода и, наконец, он рождается. Через определенный промежуток времени, обычно через полчаса, происходит разрыв околоплодных вод второго плода и рождение второго плода. Затем наступает послеродовой период.

Таким образом, цервикальная и плацентарная стадии являются общими для обоих плодов, но стадия изгнания протекает для каждого из них в отдельности. В редких случаях период изгнания характерен и для близнецов, что обычно приводит к серьезным осложнениям в родах.

Роды при многоплодной беременности нередко имеют осложненное течение и поэтому считаются патологическими. У 30-40 % женщин роды начинаются преждевременно, у 10-30 % женщин наблюдаются дискоординация и слабость родовой деятельности, преждевременный и ранний разрыв околоплодного пузыря у 15-30 % пациенток, выпадение мелких частей плода и пупка встречается в 4-8 % случаев.

Развитие слабости родовых схваток связано с перерастяжением мышц матки и передней брюшной стенки, снижением ее сократительной способности в связи с наличием двух и более плацент, а также с увеличением размеров одной из плацент, что вызывает отторжение значительной части миометрия от сократительной деятельности. В связи с развитием слабости родовых схваток шейный период может удлиняться.

Второй период родов также иногда удлиняется. Поэтому после амниорексиса (разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод) в нижнем отделе полости матки обнаруживаются одновременно два крупных отдела, принадлежащих разным плодам; для продвижения которой требуется длительная работа матки: одну из этих крупных частей необходимо ввести в преддверие, а вторую — отступить вверх.

Кроме того, процесс изгнания двух плодов требует больше времени, чем процесс изгнания одного плода.

Иногда после рождения первого плода матка сокращается не сразу, что создает условия для повышенной подвижности второго плода и может принимать поперечное положение. Поперечное и косое положение плода при многоплодной беременности встречается в 5-10 раз чаще, тазовое предлежание — в 8-10 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Все это увеличивает частоту экстренного оперативного родоразрешения при многоплодной беременности.

Одним из частых осложнений этого периода является послеродовой разрыв околоплодных оболочек второго плода, в связи с чем период изгнания затягивается, иногда на 12 часов и более.

Затянувшийся второй период родов представляет серьезную опасность для матери (инфекция) и плода (асфиксия). Одним из тяжелых осложнений второго периода родов является отделение и изгнание плаценты до рождения второго плода. Частота этого осложнения достигает 3-7 % всех родов при многоплодной беременности. Таким образом, может произойти отделение и рождение плаценты, принадлежащей не только первому близнецу, но и второму. Обычно это связано с быстрым уменьшением объема матки и снижением внутриматочного давления после рождения первой двойни. Маточное кровотечение в таком случае весьма опасно. Если частично или полностью отделившаяся или изгнанная плацента после рождения первой двойни принадлежит однояйцевой двойне, или если обе плаценты отделились и отделились, или одна, принадлежащая нерожавшей двойне, жизнь последней можно спасти только путем немедленное извлечение плода из полости матки.

Очень редким, но крайне тяжелым осложнением второго периода родов при многоплодной беременности является столкновение двойни. Этот термин означает соединение двух крупных частей тела, принадлежащих каждому плоду, над входом в таз. Причиной коллизии обычно является относительно небольшой размер крупных частей близнецов при нормальном или широком тазе. Возможны разные комбинации сцепления близнецов. Чаще последующая голова первого близнеца сцепляется с предлежащей головой второго близнеца. Это бывает в тех случаях, когда первый близнец находится в тазовом предлежании, а второй в головном предлежании.

Оба близнеца могут попасть в опасную ситуацию в тех крайне редких случаях, когда они лежат в общей амниотической полости (моноамниотические близнецы); а из-за отсутствия перегородки пупки обоих плодов переплетаются и при прохождении первого близнеца по родовым путям затягиваются.

Таким образом, остановка кровообращения в пупочных сосудах вызывает асфиксию обоих или одного плода. В послеродовом периоде часто отмечается недостаточная сократительная активность перерастяженной матки. В результате часто возникают опасные маточные кровотечения. Кровотечения нередко возникают и в раннем послеродовом периоде, а также при атонии матки.

Инволюция перерастяженной матки протекает медленнее, чем в физиологических условиях. Это приводит в послеродовом периоде к задержке сокращения матки с длительными кровяными выделениями из нее, а также к более частому возникновению инфекционных заболеваний в последовом периоде.