Лечение панического расстройства

Для лечения панического расстройства разработаны как биологические, так и психологические методы. Некоторые антидепрессанты эффективно купируют панические атаки и агорафобию, а бензодиазепины могут помочь отдельным пациентам. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) демонстрирует такую же эффективность, как и медикаменты, в снижении симптомов, а в предотвращении рецидивов даже превосходит их.

Биологические методы лечения. Наиболее распространенным биологическим методом лечения панического расстройства является медикаментозная терапия, воздействующая на серотониновую и норадреналиновую системы. К таким препаратам относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, например, Паксил, Прозак, Золофт), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, например, Эффексор) и трициклические антидепрессанты (Batelaan, Van Balkom, & Stein, 2012; см. главу «Теории и методы лечения психических расстройств» для ознакомления с распространенными побочными эффектами этих препаратов).

Бензодиазепины, которые быстро снижают частоту панических атак и общие симптомы тревоги у большинства пациентов, также часто назначаются (Susman & Klee, 2005). Эти препараты подавляют центральную нервную систему и влияют на функционирование ГАМК-, норадреналиновой и серотониновой нейромедиаторных систем. К сожалению, они вызывают физическую (и психологическую) зависимость и имеют выраженные симптомы отмены (см. главу «Теории и методы лечения психических расстройств»). Большинство пациентов с паническим расстройством испытывают рецидив симптомов после прекращения медикаментозной терапии, если они не прошли параллельно курс когнитивно-поведенческой терапии (Batelaan et al., 2012).

Когнитивно-поведенческая терапия. Как и в лечении ПТСР и фобий, когнитивно-поведенческая терапия при паническом расстройстве предполагает, что пациенты сталкиваются с ситуациями или мыслями, вызывающими тревогу. Такой подход помогает в двух аспектах: он позволяет пациентам оспаривать и изменять иррациональные мысли о этих ситуациях, а также способствует угасанию тревожных поведенческих реакций.

Когнитивно-поведенческие вмешательства включают несколько компонентов (Craske & Barlow, 2014). Во-первых, пациентов обучают техникам релаксации и дыхательным упражнениям, которые помогают обрести некоторый контроль над симптомами и позволяют участвовать в других этапах терапии. Во-вторых, терапевт помогает пациентам выявить катастрофизирующие мысли, связанные с изменениями телесных ощущений. Пациенты могут вести дневники своих мыслей о телесных ощущениях в промежутках между сессиями, особенно в моменты, когда они начинают чувствовать приближение паники. Например, на рисунке 6 показан дневник одного пациента, который отмечал легкие симптомы паники на работе, но более выраженные — в метро по пути домой. В обеих ситуациях его преследовали мысли о чувстве удушья, ловушки и обморока.

Рис. 6. Дневник панических мыслей. Этот человек записывал мысли, которые возникали у него во время панических атак, а затем работал над ними в рамках когнитивной терапии

Многие пациенты, слишком перегруженные во время приступов, чтобы отслеживать свои мысли, нуждаются в том, чтобы пережить симптомы паники в присутствии терапевта. Это помогает им идентифицировать катастрофизирующие мысли (Craske & Barlow, 2014). Терапевт может попытаться вызвать симптомы во время сессии, предложив пациенту выполнить физические упражнения для повышения частоты сердечных сокращений, покружиться, чтобы вызвать головокружение, или быстро встать после наклона, чтобы спровоцировать легкое головокружение (из-за резкого изменения артериального давления). Ни одно из этих действий не является опасным, но все они могут вызвать симптомы, которые пациенты склонны катастрофизировать. По мере того как пациенты переживают эти симптомы и свои катастрофизирующие мысли, терапевт помогает им структурировать свои мысли.

В-третьих, пациенты практикуют техники релаксации и дыхательные упражнения, переживая симптомы паники во время сессии. Если приступы случаются во время сеансов, терапевт помогает пациенту справиться с ними, обучая использованию техник релаксации и дыхания, предлагая способы улучшения навыков и отмечая успехи пациента в применении этих методов.

В-четвертых, терапевт оспаривает катастрофизирующие мысли пациентов о их телесных ощущениях и учит их самостоятельно бороться с этими мыслями, используя когнитивные техники, описанные в главе «Теории и методы лечения психических расстройств». Терапевт может помочь пациенту переосмыслить ощущения более реалистично. Например, пациент, чьи мысли приведены на Рисунке 6, часто чувствовал, что задыхается.

Терапевт мог бы обсудить, может ли это ощущение быть связано с духотой в маленьком офисе или в метро в жаркий летний день. Если пациент интерпретирует учащенное сердцебиение как сердечный приступ, терапевт может предложить ему получить подтверждение от врача о том, что его сердце здорово. Также терапевт может исследовать ожидания пациента, что он умрет от сердечного приступа, как это случилось с его родственником. Если техники релаксации помогают пациенту снизить симптомы паники во время сессии, терапевт оспорит его убеждение, что симптомы невозможно контролировать (Craske & Barlow, 2014).

В-пятых, терапевт использует метод систематической десенсибилизации, чтобы постепенно подвергать пациентов воздействию наиболее пугающих ситуаций, помогая им сохранять контроль над симптомами (Craske & Barlow, 2014). Пациент и терапевт составляют список ситуаций, вызывающих панику, от наименее до наиболее угрожающих. Затем, после освоения техник релаксации и дыхания, а также, возможно, после обретения некоторого контроля над симптомами, вызванными во время сессий, пациент начинает постепенно сталкиваться с этими ситуациями, начиная с наименее пугающих. Терапевт может сопровождать пациента, помогая ему применять техники релаксации и дыхания, а также оспаривать катастрофизирующие мысли.

Крупное многоцентровое исследование, сравнивающее трициклические антидепрессанты и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) у 312 пациентов с паническим расстройством, показало, что оба метода одинаково эффективны в устранении симптомов (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Другие исследования показали, что 85–90% пациентов с паническим расстройством, прошедших курс КПТ, полностью избавились от панических атак в течение 12 недель (Craske & Barlow, 2014; Schmidt & Keough, 2010). В последующих наблюдениях за пациентами, прошедшими КПТ, почти 90% оставались свободными от панических атак спустя 2 года после лечения. Когнитивно-поведенческая терапия значительно превосходит антидепрессанты в предотвращении рецидивов после окончания лечения, вероятно, потому что она обучает пациентов стратегиям предотвращения повторного возникновения симптомов.