Теории панического расстройства. Биологические и когнитивные факторы

Биологические и когнитивные теории взаимодействуют, создавая уязвимость к паническому расстройству.

Биологические факторы. Паническое расстройство явно имеет семейный характер (Hettema et al., 2001), а исследования семейного анамнеза и близнецов показывают, что его наследуемость составляет около 43–48% (Wittchen et al., 2010). Однако конкретные гены, ответственные за развитие панического расстройства, до сих пор не были однозначно идентифицированы.

Реакция «бей или беги» у людей с паническим расстройством, по-видимому, плохо регулируется, возможно, из-за нарушений в работе нескольких нейротрансмиттеров, включая норадреналин, серотонин, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и холецистокинин (ХЦК; Charney et al., 2000). Панические атаки могут легко провоцироваться у людей с паническим расстройством при гипервентиляции, вдыхании небольшого количества углекислого газа, употреблении кофеина, дыхании в бумажный пакет или введении инфузий лактата натрия — вещества, схожего с лактатом, который вырабатывается во время физической нагрузки (Craske & Barlow, 2014; Wittchen et al., 2010). Эти действия запускают физиологические изменения, характерные для реакции «бей или беги». Люди без истории панических атак могут испытывать некоторый физический дискомфорт в таких ситуациях, но редко переживают полноценную атаку.

Нейровизуализационные исследования показывают различия между людьми с паническим расстройством и без него в нескольких областях лимбической системы, участвующих в реакции на стресс, включая миндалевидное тело, гипоталамус и гиппокамп (Duval, Javanbakht, & Liberzon, 2015). У людей с этим расстройством также наблюдается дисрегуляция норадреналиновых систем в области мозгового ствола, называемой голубым пятном (locus ceruleus; см. Рисунок 4). Голубое пятно имеет чёткие связи с лимбической системой. Нарушение регуляции в этой области может вызывать панические атаки, которые, в свою очередь, стимулируют лимбическую систему, снижая порог активации диффузной и хронической тревоги (Gorman, Papp, & Coplan, 1995). Эта тревога ожидания может, в свою очередь, увеличивать вероятность дисрегуляции голубого пятна и, как следствие, новых панических атак.

Рис. 4. Области мозга, вовлеченные в паническое расстройство. Несколько областей лимбической системы, показанных здесь, вместе с голубым пятном, могут быть вовлечены в панические атаки

Некоторые женщины с паническим расстройством отмечают усиление симптомов тревоги в предменструальный период и после родов (Maeng & Milad, 2015). Гормон прогестерон может влиять на активность как серотониновой, так и ГАМК-ергической систем. Колебания уровня прогестерона в течение менструального цикла или после родов могут привести к дисбалансу или дисфункции этих систем, повышая уязвимость к паническим атакам. Увеличение уровня прогестерона также может вызывать лёгкую хроническую гипервентиляцию. У женщин, склонных к паническим атакам, этого может быть достаточно для запуска полноценного приступа.

Когнитивные факторы. Хотя у многих людей с паническим расстройством может быть биологическая предрасположенность к нему, психологические факторы также играют важную роль в определении того, у кого разовьётся это расстройство. Когнитивные теоретики утверждают, что люди, склонные к паническим атакам, обычно (1) уделяют чрезмерное внимание своим телесным ощущениям, (2) интерпретируют эти ощущения негативно и (3) склонны к катастрофическому мышлению, преувеличивая симптомы и их последствия (Barlow, 2011; Craske & Barlow, 2014). Например, человек, не склонный к паническим атакам, почувствовав лёгкое головокружение после резкого вставания, может подумать: «Я чувствую головокружение; наверное, я слишком быстро встал», и не придать этому значения.

Однако человек, склонный к паническим атакам, может подумать: «У меня сильное головокружение. Я думаю, что сейчас упаду в обморок. Может быть, у меня приступ. О Боже, что происходит?» Такое мышление усиливает субъективное чувство тревоги, а также физиологические изменения, такие как учащённое сердцебиение. Человек интерпретирует эти ощущения катастрофически, что приводит к полноценной панической атаке. Между приступами человек находится в состоянии гипербдительности, постоянно отслеживая любые телесные ощущения, беспокоясь о своём здоровье в целом и о возможности новых панических атак в частности. Это постоянное возбуждение увеличивает вероятность новых приступов (Craske & Barlow, 2014).

Необоснованная убеждённость в том, что телесные симптомы имеют вредные последствия, называется чувствительностью к тревоге (McNally, 2002). Люди с высокой чувствительностью к тревоге чаще страдают паническим расстройством, испытывают более частые панические атаки или склонны к их развитию со временем (Hayward, Killen, Kraemer, & Taylor, 2000; Olatunji & Wolitzky-Taylor, 2009).

Люди, склонные к паническим атакам, также обладают повышенной интероцептивной осведомлённостью — обострённым восприятием телесных сигналов (таких как лёгкие ощущения возбуждения или тревоги), которые могут указывать на приближение панической атаки (Razran, 1961). Эти телесные сигналы возникали в начале предыдущих панических атак и стали условными стимулами, сигнализирующими о новых приступах, — процесс, называемый интероцептивным обусловливанием (Bouton, Mineka, & Barlow, 2001).

Таким образом, даже незначительное увеличение тревоги, если оно не осознаётся, может вызвать условный страх, который перерастает в полноценную паническую атаку. Если человек не осознаёт этот процесс, атака кажется возникающей «из ниоткуда». Это взаимодействие между физиологическими и когнитивными факторами также играет роль в повышенной коморбидности панического расстройства и соматических заболеваний (Meuret, Kroll, & Ritz, 2017).

Убеждения о контролируемости симптомов также важны для развития панических атак. В одном исследовании две группы людей с паническим расстройством попросили надеть дыхательные маски, которые подавали воздух, слегка обогащённый углекислым газом. Участников предупредили, что вдыхание углекислого газа может спровоцировать приступ. Одной группе сказали, что они не могут контролировать количество углекислого газа, поступающего через маску. Другой группе сообщили, что они могут регулировать его с помощью ручки.

На самом деле ни одна из групп не имела контроля над количеством углекислого газа, и обе вдыхали одинаковое количество. Однако 80% людей, которые считали, что не могут контролировать процесс, испытали паническую атаку, по сравнению с 20% тех, кто верил в возможность контроля (Sanderson, Rapee, & Barlow, 1989). В целом, ряд когнитивных факторов способствует развитию панического расстройства, включая катастрофическое мышление, чувствительность к тревоге, высокую интероцептивную осведомлённость, интероцептивное обусловливание и убеждения о контролируемости.

Интегрированная модель. Биологические и психологические факторы панического расстройства объединены в модели, представленной на Рисунке 5 (Bouton et al., 2001; Craske & Waters, 2005). Многие люди, у которых развивается паническое расстройство, имеют биологическую уязвимость к гиперчувствительной реакции «бей или беги». Даже при слабом стимуле их сердце начинает биться чаще, дыхание учащается, а ладони потеют.

Рис. 5. Интегрированная модель панического расстройства. Биологические и психологические факторы объединяются, чтобы создать паническое расстройство и агорафобию

Однако такие люди обычно не станут испытывать частые панические атаки или разовьют паническое расстройство, если не начнут катастрофизировать свои физиологические симптомы. Такие когниции усиливают интенсивность изначально слабых физиологических симптомов до уровня панической атаки. Они также делают человека гипербдительным к признакам новой атаки, поддерживая постоянный уровень тревоги от лёгкого до умеренного. Эта тревога увеличивает вероятность новых панических эпизодов, и цикл продолжается.

Некоторые люди начинают ассоциировать определённые ситуации с симптомами паники и могут снова почувствовать их, оказавшись в этих ситуациях. Избегая таких мест, они снижают свои симптомы, тем самым подкрепляя избегающее поведение. Этот процесс называется условной реакцией избегания (Mowrer, 1939).

Например, человек, у которого случилась паническая атака в кинотеатре, может впоследствии ассоциировать кинотеатр с симптомами и начать испытывать тревогу, находясь рядом с ним. Избегая этого места, он снижает свою тревогу. Он может ассоциировать другие места, такие как дом или определённая комната, с пониженным уровнем тревоги, поэтому пребывание в этих местах становится подкрепляющим. В конечном итоге он ограничивает себя «безопасными» местами и избегает широкого круга мест, которые считает «небезопасными». Таким образом, у него развивается агорафобия, которая часто сопутствует паническому расстройству.