Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), фобии, социальное тревожное расстройство и паническое расстройство связаны с периодами острой тревоги, которые возникают в ответ на определенные объекты, мысли или ситуации. Однако некоторые люди испытывают тревогу постоянно, почти во всех ситуациях. Таким людям может быть диагностировано генерализованное тревожное расстройство (ГТР; Таблица 7). Ключевой характеристикой ГТР является неконтролируемое беспокойство. Люди с ГТР беспокоятся о многих аспектах своей жизни.

Таблица 7. DSM-5 Критерии генерализованного тревожного расстройства

A. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание), возникающие чаще, чем не возникающие, в течение как минимум 6 месяцев по поводу ряда событий или деятельности (например, работы или учебы).

B. Человеку трудно контролировать беспокойство.

C. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов (причем некоторые симптомы наблюдаются чаще, чем не наблюдаются, в течение последних 6 месяцев):
1. Беспокойство или ощущение напряжённости, нервозность.
2. Быстрая утомляемость.
3. Трудности с концентрацией внимания или «пустота» в голове.
4. Раздражительность.
5. Мышечное напряжение.
6. Нарушение сна (трудности с засыпанием или поддержанием сна, беспокойный, неудовлетворительный сон).

D. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают значительный дистресс или нарушение социальной, профессиональной или других важных сфер жизни.

E. Нарушение не является следствием физиологических эффектов вещества (например, наркотиков, лекарств) или другого медицинского состояния (например, гипертиреоза).

F. Нарушение не лучше объясняется другим психическим расстройством (например, тревогой или беспокойством о возможности панической атаки при паническом расстройстве, негативной оценкой в социальном тревожном расстройстве [социофобии], загрязнением или другими навязчивыми мыслями при обсессивно-компульсивном расстройстве, разлукой с привязанностью в расстройстве тревожности разлуки, напоминаниями о травматических событиях при посттравматическом стрессовом расстройстве, увеличением веса при нервной анорексии, физическими жалобами при соматоформном расстройстве, восприятием дефектов внешности при дисморфофобии, страхом тяжёлого заболевания при ипохондрическом расстройстве или бредовыми убеждениями при шизофрении или бредовом расстройстве).

Люди с ГТР могут беспокоиться о своей работе, отношениях, здоровье. Как и Клэр, они также могут переживать по поводу незначительных вопросов, таких как опоздание. Фокус их беспокойства часто меняется, и они склонны тревожиться о множестве вещей, вместо того чтобы концентрироваться на одной проблеме (Andrews et al., 2010). Из-за постоянной тревоги и беспокойства такие люди часто тратят чрезмерное количество времени и энергии на подготовку к пугающим ситуациям или их избегание, страдают от прокрастинации и нерешительности, а также ищут утешения у окружающих. Их беспокойство сопровождается физиологическими симптомами, включая мышечное напряжение, нарушения сна и хроническое беспокойство. Люди с ГТР часто чувствуют усталость, вероятно, из-за хронического мышечного напряжения и недосыпания (Craske & Waters, 2005).

ГТР является относительно распространенным расстройством: лонгитюдные исследования показывают, что до 14% людей соответствуют критериям этого расстройства в какой-то момент жизни (Moffitt et al., 2010), причем женщины страдают чаще, чем мужчины (Vesga-Lopez et al., 2008). Расстройство имеет тенденцию к хроническому течению (Kessler et al., 2002). Многие люди с ГТР сообщают, что чувствовали тревогу всю свою жизнь; расстройство чаще всего начинается в детстве или подростковом возрасте. Почти 90% людей с ГТР имеют другое психическое расстройство, чаще всего другое тревожное расстройство, но также высоки показатели коморбидных аффективных расстройств и злоупотребления психоактивными веществами (Grant, Stinson, Dawson, Chou, & Ruan, 2005; Newman, Llera, Erickson, Przeworski, & Castonguay, 2013). ГТР, а точнее, беспокойство, также увеличивает риск развития физических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых (см. Newman et al., 2013).

Теории генерализованного тревожного расстройства. Исследователи изучают эмоциональные, когнитивные и биологические аспекты ГТР.

Люди с ГТР сохраняют постоянный уровень тревожности. Этот уровень стресса может объяснить, почему такие люди иногда демонстрируют неадаптивное поведение, включая враждебность, что в свою очередь может усугубить симптомы ГТР

Эмоциональные и когнитивные факторы. Люди с ГТР сообщают о более интенсивных негативных эмоциях, даже по сравнению с людьми, страдающими большой депрессией (Aldao, Mennin, Linardatos, & Fresco, 2010), и демонстрируют повышенную реактивность на негативные события (Tan et al., 2012). Они отмечают, что их эмоции кажутся им неконтролируемыми и неуправляемыми (Newman et al., 2013). В нейровизуализационных исследованиях у людей с ГТР наблюдалась повышенная реактивность на эмоциональные стимулы в миндалевидном теле — области мозга, отвечающей за обработку эмоций (Schienle, Hettema, Caceda, & Nemeroff, 2011). Физиологически у них наблюдается хронически повышенная активность симпатической нервной системы и гиперреактивность на угрожающие стимулы (Brosschot, Van Dijk, & Thayer, 2007; Pieper, Brosschot, van der Leeden, & Thayer, 2010).

Эти эмоциональные нарушения сопровождаются когнитивными искажениями. Люди с ГТР склонны к малоприспособительным убеждениям, таким как «Лучше всегда ожидать худшего» или «Я должен всегда быть готов к любой возможной опасности» (Beck & Emery, 1985; Ellis, 1997). Многие из этих убеждений отражают страх потери контроля или неспособность справляться с неопределенностью. Эти убеждения приводят к автоматическим мыслям, которые усиливают тревогу, вызывают гипербдительность и заставляют людей чрезмерно реагировать (Beck & Emery, 1985). Например, сталкиваясь с экзаменом, человек с ГТР может думать: «Я не справлюсь», «Я развалюсь, если провалю этот тест», «Я не могу предсказать, что будет на экзамене, поэтому мне нужно перечитать всю книгу за ночь».

Даже бессознательные когнитивные процессы людей с ГТР, по-видимому, сосредоточены на выявлении возможных угроз в окружающей среде (Mathews & MacLeod, 2005). В задаче Струпа, где участникам показывают слова, напечатанные разными цветами, люди с хронической тревожностью медленнее называют цвет слов, связанных с их страхами (например, «болезнь» или «провал»), чем цвет нейтральных слов. Предполагается, что они уделяют больше внимания содержанию слов, чем их цвету (Mathews & MacLeod, 2005).

Почему некоторые люди становятся гипербдительными к угрозам? Одна из теорий заключается в том, что они пережили стрессоры или травмы, которые были непредсказуемыми и неконтролируемыми, особенно межличностные травмы, такие как отвержение или потеря (см. Newman et al., 2013). Животные, подвергающиеся непредсказуемым и неконтролируемым ударам тока, часто демонстрируют симптомы хронического страха или тревоги. Исследования показали, что уровень контроля и предсказуемости в жизни детенышей обезьян связан с симптомами тревоги, которые они проявляют в подростковом или взрослом возрасте (Mineka, Gunnar, & Champoux, 1986; Suomi, 1999). Люди, пережившие непредсказуемые и неконтролируемые события, такие как жестокое обращение со стороны родителей, также могут развить хроническую тревожность (Newman et al., 2013). Другими факторами в детстве и подростковом возрасте могут быть негативные родительские модели поведения, такие как чрезмерный контроль, требовательность, гиперопека или отвержение.

Какую функцию выполняет характерное для ГТР беспокойство? Люди с ГТР утверждают, что беспокойство помогает им избежать неприятных событий, мотивируя их к решению проблем (Borkovec & Roemer, 1995). Однако они редко переходят к активному решению проблем. Томас Борковец (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004) в своей модели когнитивного избегания ГТР утверждал, что беспокойство помогает людям с ГТР избегать осознания внутренних и внешних угроз, тем самым снижая их реактивность на неизбежные негативные события. Мишель Ньюман и Сандра Ллера (2011) расширили эту модель, предположив, что, беспокоясь о возможных угрозах, люди с ГТР поддерживают постоянный уровень тревоги, который для них более терпим, чем резкие скачки негативных эмоций в ответ на конкретные события. То есть они предпочитают хроническое, но привычное состояние дистресса внезапным эмоциональным перепадам, что подкрепляет использование беспокойства как механизма. Это постоянное состояние дистресса и гипербдительности также может объяснять, почему люди с ГТР иногда демонстрируют малоприспособительное межличностное поведение — например, кажутся холодными, навязчивыми или даже враждебными, что может усугублять межличностные проблемы и симптомы ГТР (Przeworski et al., 2011).

Биологические факторы. Как уже отмечалось, у людей с ГТР наблюдается повышенная активность симпатической нервной системы и большая реактивность на эмоциональные стимулы в миндалевидном теле, части лимбической системы мозга. Эта повышенная активность может быть связана с аномалиями в ГАМК-ергической системе, которая играет важную роль во многих областях мозга, включая лимбическую систему (Charney, 2004; Le Doux, 1996). Когда ГАМК связывается с рецептором нейрона, она предотвращает его возбуждение. Одна из теорий заключается в том, что у людей с ГТР наблюдается дефицит ГАМК или ее рецепторов, что приводит к чрезмерной активности нейронов в различных областях мозга, особенно в лимбической системе. В результате человек испытывает хронические, диффузные симптомы тревоги.

Генетические исследования показывают, что ГТР как специфическое расстройство имеет умеренную наследственность (Andrews et al., 2009). Более общая черта тревожности имеет более выраженную наследственность и повышает риск развития ГТР (Craske & Waters, 2005).