Ультразвуковая диагностика гиперплазии щитовидной железы.

Диффузное увеличение щитовидной железы является ведущим симптомом многих заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. В отечественной литературе для обозначения этого патологического состояния широко используют наименование «зоб», предложенное А.Галлером еще в XVII веке. Ранее этот термин употребляли для обозначения клинических проявлений очень широкого круга заболеваний щитовидной железы. В настоящее время термин «зоб» не рекомендуют использовать для описания патологического увеличения щитовидной железы при тиреоидите Хашимото («зоб Хашимото») и при тиреоидите Риделя («деревянистый зоб» Риделя). Вместе с тем, его продолжают применять в наименовании заболеваний, при которых увеличение ЩЖ обусловлено различными по своей морфологической природе изменениями. Так, диффузная форма зобной трансформации ЩЖ является патогномоничным признаком ранних стадий эндемического зоба - распространенного заболевания, связанного с недостаточным поступлением йода в организм человека. Увеличение размеров щитовидной железы у больных эндемическим зобом на ранних стадиях этого заболевания обусловлено диффузной пролиферацией тиреоцитов. Считают, что ускорение скорости деления этих клеток является компенсаторной реакцией на недостаточное поступление йода. Несмотря на уменьшение скорости йодирования тиреоглобулина, в результате возрастания числа и повышения секреторной активности фолликулярных клеток щитовидной железы уровень тироксина в крови у больных эндемическим зобом, долгое время продолжает ос­таваться в пределах нормы. В этой связи диффузное увеличение ЩЖ у больных эндемическим зобом ряд авторов обозначают как «диффузный эутиреоидный зоб»

Для диффузной гиперплазии ЩЖ характерны следующие эхографические признаки:

· увеличение объема ЩЖ различной степени выраженности;

· четкие, ровные контуры, закругление полюсных отделов долей;

· изоэхогенная, мелкозернистая, однородная структура при умеренном увеличении ЩЖ (до 30%);

· средне- и крупнозернистое строение, появление гиперэхогенных участков разрастания соединительной ткани без изменений уровня общей эхогенности или с умеренным общем снижении эхогенности из-за фолликулярной перестройки ткани железы и участков кистозной дегенерации при выраженном увеличении ЩЖ (более 30-50%);

· тип и характер васкуляризации, показатели кровотока и индексов периферического сосудистого сопротивления без патологических изменений (возможно увеличение количества паренхиматозных сосудов с их достаточно симметричным и равномерным расположением).

Увеличение размеров щитовидной железы является характерным симптомом и другого распространенного заболевания - диффузного токсического зоба (ДТЗ). При ДТЗ, в отличие от эндемического зоба, развиваются симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, нарушения психоневрологического статуса и др.). Резкое возрастание уровня тироксина и трийодтиронина в крови у больных ДТЗ обусловлено диффузной гиперплазией тиреоидной паренхимы. Возрастание пролиферативной активности фолликулярных клеток ЩЖ у больных ДТЗ, в отличие от больных эндемическим зобом, не связано с увеличением уровня ТСГ крови: при этом заболевании диффузная гиперплазия фоллику­лов обусловлена появлением так называемых «тиреоидстимулирующих аутоантител» (ТСА). Установлено, что ТСА обладают способностью индуцировать пролиферацию тиреоцитов.

Для эхографических проявлений ДТЗ обычно характерно равномерное увеличение всех отделов ЩЖ (возможно отсутствие увеличения органа), выбухание передних поверхностей органа, сохранение мелкозернистого строения паренхимы ЩЖ с достаточно однородной структурой и выраженным диффузным снижением уровня общей эхогенности.

При исследовании в режимах цветной и спектральной допплерографии как правило определяется гиперваскуляризация паренхимы с преобладанием венозных сосудов (феномен thyroid inferno), сосудистый рисунок чаще симметричен, резкое повышение ЛСК в магистральных артериях в 8-10 раз (в паренхиматозных сосудах Vmax возрастает до 136,0±26,4 см/с), разнонаправленные изменения индексов периферического сосудистого сопротивления в мелких артериях (RI от 0,7-0,8 до 0,3-0,5), феномен артерио-венозного шунтирования.

Диффузное увеличение щитовидной железы диагностируется на ранних стадиях спорадического зоба. Это заболевание, как правило, диагностируется у эутиреоидных больных, проживающих вне эндемичных по зобу районах. Считают, что причиной развития спорадического зоба может быть относительная йодная недостаточность. Как и у больных эндемическим зобом, эутиреоидное состояние у больных спорадическим зобом поддерживается в результате возрастающей активности фолликулярных клеток ЩЖ и возрастанием их числа. Применение термина «диффузный эутиреоидный зоб» у больных спорадическим зобом представляется недостаточно адекватным: у этих больных с одинаковой частотой встречается диффузная, узловая и смешанная (диффузно-узловая) формы зобной трансформации ЩЖ. Механизмы развития патологических изменений в ЩЖ при спорадическом зобе остаются недостаточно изученными. Таким образом, различные типы диффузного увеличения щитовидной железы («диффузный зоб») как по механизму своего развития, так и по клиническим проявлениям в строгом смысле этого термина не могут быть объединены в одну группу патологических состояний. В реальной клинической практике, достаточно схематично, выделяют диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся у эутиреоидных больных («диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб») и - диффузный зоб, приводящий к развитию тиреотоксикоза («диффузный токсический зоб»). Диагностические задачи, которые могут быть решены с помощью ультрасонографии и других методов оценки морфофункционального состояния ЩЖ, а также методы лечения больных эутиреоидным и диффузным токсическим зобом принципиально отличаются друг от друга. Поэтому больные с увеличенной ЩЖ, диффузная гиперплазия которой является причиной тиреотоксикоза, и эутиреоидные больные с увеличенной ЩЖ в Международной классификации болезней выделены в две отдельные группы.При этом диффузный токсический зоб является самостоятельным заболеванием, в то время как больные с эндемическим и спорадическим зобом объединены в группу больных с простым неуточненным зобом.

В зарубежной литературе термин «диффузный зоб» для обозначения эндемического и спорадического зоба предпочитают не использовать, т.к. для этих заболеваний весьма характерным является формирование и «солидных» узлов в тиреоидной паренхиме. В эту же группу включены и больные с так называемым «юношеским зобом», и пациентки, у которых признаки увеличения ЩЖ появляются во время беременности («зоб беременных»).

Относительно простым методом распознавания увеличенной щитовидной железы является пальпация органа. Результаты пальпаторного исследования легли в основу международной классификации зоба, предложенной Всемирной Организаци­ей здравоохранения.

Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии увеличения щитовидной железы: