Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний щитовидной железы.

Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают «зоб» Хашимото и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Они представляют собой две отдельные нозологические формы заболеваний ЩЖ и отличаются друг от друга по характеру патоморфологических изменений тиреоидной паренхимы, клинической симптоматике и своим последствиям. Методы лечения ДТЗ и тиреоидита Хашимото также принципиально отличаются друг от друга.

В основе развития диффузного токсического зоба (ДТЗ) лежит диффузная гиперплазия клеток фолликулярного эпителия и резкое возрастание их гормонопродуцирующей активности. В результате возрастания уровня ТЗ и Т4 в крови, у больных ДТЗ появляются и прогрессируют симптомы тиреотоксикоза (стойкая тахикардия, экзофтальм, похудание при повышенном аппетите и др.). До разработки адекватных методов лечения больные ДТЗ умирали в очень молодом возрасте, в большинстве случаев - вследствие нарастающей сердечной недостаточности («тиреотоксическое сердце»). Широко применяемые в настоящее время методы радио-йод- и химиотерапии позволяют добиться снижения уровня ТЗ и Т4, уменьшения или полного исчезновения симптомов тиреотоксикоза и, как следствие, значительного увеличения продолжительности жизни больных ДТЗ. В основе этого лечебного эффекта лежит разрушение части тиреоидной паренхимы под влиянием высоких доз облучения радионуклидами йода («радиорезекция» ЩЖ) или резкое угнетение функциональной активности клеток фолликулярного эпителия ЩЖ под действием тиреостатиков.

В отличие от ДТЗ, тиреоидит Хашимото не имеет патогномоничных симптомов и протекает обычно «под маской» узлового эутиреоидного зоба. В основе этого заболевания лежит инфильтрация лимфоцитов в ткань ЩЖ. Здесь происходит размножение и дифференцировка лимфоидных клеток, их взаимодействие с фолликулярными клетками ЩЖ и разрушение тиреоидной паренхимы. Эти изменения сочетаются с развитием фибробластической реакции перифолликулярной стромы ЩЖ. Конечным итогом суммы этих процессов является замещение фолликулярного эпителия соединительной тканью с образованием полей фиброза. Для поздних стадий тиреоидита Хашимото характерно развитие симптомов гипотиреоза, обусловленное уменьшением в крови уровня Т3 и Т4. Соответственно, в комплексном лечении больных «зобом» Хашимото важное место занимают методы заместительной терапии тироксином.

Несмотря на описанные выше различия патоморфологических изменений ЩЖ и особенности клинической симптоматики, тиреоидит Хашимото и диффузный токсический зоб нередко объединяют в одну группу заболеваний. В настоящее время убедительно доказано, что в патогенезе этих, казалось бы, различных заболеваний, ключевую роль играют аутоиммунные процессы. Причиной развития гиперплазии тиреоцитов при ДТЗ и инфильтрации лимфоцитов — при тиреоидите Хашимото являются нарушения в системе взаимодействия иммунокомпетентных клеток со щитовидной железой. В обоих случаях в организме больных происходят изменения, в результате которых макромолекулярные компоненты их собственной щитовидной железы, начинают восприниматься иммунной системой как чужеродные антигены. И при тиреоидите Хашимото и при ДТЗ вырабатываются «антитиреоидные» антитела, поступающие в кровь (циркулирующие аутоантитела) или встраивающиеся в мембрану лимфоцитов («фиксированные» аутоантитела»). Тиреоидит Хашимото и ДТЗ являются типичными примерами т.наз. органоспецифических аутоиммунных заболеваний. «Органом-мишенью» при каждом из них является щитовидная железа.

До сих пор продолжаются дискуссии о причинах, приводящих к развитию аутоиммунных сдвигов при тиреоидите Хашимото и ДТЗ. Вместе с тем, динамика этих процессов изучена достаточно подробно. Так, детально охарактеризованы многие из макромолекулярных компонентов ткани ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела. Показано, что особенности патологических изменений, развивающихся в ткани ЩЖ при ДТЗ и тиреоидите Хашимото, во многом обусловлены спецификой «антиген-распознающих» участков этих антител. Другими словами, иммуноглобулины, титр которых резко возрастает при этих заболеваниях, взаимодействуют, по сути, с разными белками тиреоцитов.

Ключевым звеном в патогенезе диффузно-токсического зоба является продукция иммунокомпетентными клетками больного циркулирующих аутоантител, направленных против белков поверхностной мембраны тиреоцитов. При ДТЗ вырабатываются циркулирующие антитела, взаимодействующие с ТСГ-рецепторами тиреоцитов. Эти «тиреоид-стимулирующие антитела» (ТСА) обладают способностью имитировать действие тиреотропного гормона: вызывать резкое возрастание скорости синтеза и секреции тироксина. ТСА индуцируют также увеличение пролиферативной активности тиреоцитов и вызывают диффузную гиперплазию фолликулярного эпителия ЩЖ при ДТЗ.

В крови больных аутоиммунным тиреоидитом также появляются «антитиреоидные» антитела. Однако, в отличие от ТСА и ТВН, циркулирующие аутоантитела при тиреоидите Хашимото направлены против других макромолекулярных компонентов тиреоцитов. Микросомальный антиген на самом деле представляет собой тиреоидпероксидазу - ключевой фермент синтеза тироксина и трийодтиронина. Определение уровня антител к ТГ и МА широко используется в диагностике тиреоидита Хашимото.

Появление циркулирующих аутоантител к ТГ и МА в крови больных тиреоидитом Хашимото является важным, но не единственным и не главным феноменом, приводящим к разрушению ткани ЩЖ. Значительно более существенными для развития этого заболевания представляют собой клеточные иммунные реакции. При тиреоидите Хашимото происходит размножение т. наз. «запрещенных клонов» лимфоцитов. Эти лимфоциты способны к синтезу аутоантител против белков собственной щитовидной железы. У здоровых людей эти клетки находятся в неактивном состоянии и не способны к делению. В силу ряда до сих пор еще не установленных причин у больных тиреоидитом Хашимото происходит активизация «запрещенных клонов» лимфоцитов. Они выходят из костного мозга в кровь и, при прохождении по кровеносным сосудам ЩЖ «задерживаются» в тиреоидной паренхиме. При этом в качестве «вектора», осуществляющего взаимодействие «запрещенных» лимфоцитов с клетками ЩЖ, используются т. наз. «фиксированные антитела». Эти антитела направлены против белков собственной ЩЖ, но, в отличие от циркулирующих аутоантител к ТГ и МА, «встроены» в поверхностную мембрану лимфоцитов — клеток, которыми они и были синтезированы.

Лимфоциты, поступившие в ткань ЩЖ, выделяют ряд биологически активных соединений, индуцирующих развитие деструктивных изменений в тиреоидной паренхиме. В реализации этого эффекта важная роль принадлежит также макрофагам, выделяющим гидролитические ферменты и биологически активные факторы, обладающие разрушающим действием. Деструкция тиреоидной паренхимы происходит и в результате процессов, опосредуемых циркулирующими антителами (антитело - зависимая клеточная цитотоксичность). В этих случаях иммуноглобулины, главным образом - антитела к микросомальному антигену - активизируют т. наз. клетки - киллеры. Эти клетки лимфоцитарного происхождения обладают наиболее выраженной способностью к разрушению. Представленные выше данные свидетельствуют о том, что к настоящему времени получены убедительные доказательства ключевой роли аутоиммунных процессов в патогенезе тиреоидита Хашимото и ДТЗ. Различия патоморфологических изменений ЩЖ и особенности клинической симптоматики при этих заболеваниях связаны со спецификой белков ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела, и преобладанием реакций клеточного иммунитета при тиреоидите Хашимото..

В последние годы сформировалось мнение, что в диагностике аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба важную дополнительную информацию можно получить с помощью ультрасонографии, дополненной УЗ-ТПАБ. Возможность непосредственной визуализации щитовидной железы с детальным изучением изменений ее размеров, эхогенности и эхоструктуры открывает широкие перспективы для раннего распознавания этих аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунный (хронический лимфоцитарный) тиреоидит (AT) занимает одно из центральных мест в структуре заболеваний щитовидной железы. Наибо­лее часто AT диагностируется у женщин старше 40 лет.

Причины развития АТ до сих пор окончательно не установле­ны. Считают, что предрасполагающими факторами этого заболевания являются наследственные отклонения антигена гистосовместимости и возрастные изменения гормонального статуса. В этиологической структуре AT определенное место принадлежит вирусной инфекции и избыточному поступлению йода с пищей и водой. В последние годы особое внимание уделяют радиогенному фактору в развитии AT.

Патогенез. Хронический лимфоцитарный тиреоидит является наиболее типичным примером аутоиммунного заболевания. Из крови больных AT выделены антитела, направленные против макромолекулярных компонентов фолликулярного эпителия собственной ЩЖ. К настоящему времени наиболее детально изучены аутоантитела к тиреоглобулину, т.н. второму компоненту коллоида ЩЖ, и микросомальному антигену фолликулярного эпите­лия (тиреоидпероксидазе). Методы количественной идентификации антител к тиреоглобулину и к тиреоидпероксидазе широко используются в диагностике AT.

Патоморфологические изменения щитовидной железы при аутоиммунном тиреои­дите обусловлены инфильтрацией лимфоцитов из крови в ткань щитовидной железы, их размножением и последующей дифференцировкой в плазматические клетки. В результате в щитовидной железе развиваются деструктивные, воспалительные и склеротические процессы. Это приводит к гетерогенным по струк­туре морфологическим изменениям ткани ЩЖ.

Схематически выделяют три варианта AT:

· лимфоидный, при котором в тиреоидной паренхиме преобладают лимфоциты;

· фиброзный, для которого характерно изобилие соединительно-тканных рубцов,

· фибролимфоидный, для которого характерно разрастание фиброзной и лимфоидной ткани одинаковой степени выраженности.

Эта, как и многие другие классификации, не отражает всего многообразия морфологических изменений ЩЖ при хроническом лимфоцитарном тиреоидите. С практической точки зрения значительно больший интерес представляют классификации, в которых выделены диффузная и очаговая формы AT. В отличие от диффузной формы хронического тиреоидита, при которой лимфоплазмоцитарная инфильтрация поражает всю паренхиму ШЖ, при оча­говой форме этого заболевания изменения происходят в ее отдельных участках.

Эхосемиотика. При развитии хронического лимфоцитарного тиреоидита на ультрасонограммах регистрируются два или иногда три типа изменений:

· изменение эхогенности в виде гипоэхогенных участков различного размера и формы, нарушающих гомогенность железы;

· изменение размеров ЩЖ в виде уменьшения или увеличения объема органа;

· изменение эхоструктуры в виде формирования объемных образований различной морфологической природы — кист, аденом, рака, узлов и др.

Эхографические формы АИТ(Харченко В.П. и соавт.,1999):

· диффузная;

· очаговая;

· диффузно-узловая (определяется узел или узлы различного размера на фоне диффузных изменений всей железы);

· сочетанная с узловыми образованиями (на фоне хронического АИТ определяются узлы различной структуры и эхогенности);

В классификации И.И. Дедова с соавт. (1999) АИТ подразделяется на гипертрофический (диффузный и с образованием псевдоузлов) и атрофический (конечная стадия АИТ с уменьшением размеров ЩЖ, снижениме эхогенности, неоднородностью эхоструктуры паренхимы).

Дополнительными критериями, указывающими на развитие AT, является появление гиперэхогенных участков, сглаживание границ между передним краем ЩЖ и мышцами шеи, бугристая деформация ЩЖ в области ее задней поверхности, выраженное увеличение толщины перешейка.

Наиболее патогномоничным ультразвуковым признаком AT является неравномерное снижениеэхогенности ткани ЩЖ в виде множественных беспорядочно расположенных гипоэхогенных участков различного размера и формы. Локальные изменения акустической плотности ткани ЩЖ приводят к нарушению гомогенности тиреоидной паренхимы. Обнаружение на эхограммах ЩЖ гипоэхогенных участков обусловлено появлением лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов в тиреоидной паренхиме.

Одновременно с появлением беспорядочно расположенных гипоэхогенных очагов, приводящих к нарушению гомогенности ткани ЩЖ, в ряде случаев, на ультрасонограммах визуализируются мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы. Количество гиперэхогенных включений и их размеры могут значительно варьировать. Считают, что зоны с повышенной акустической сопротивляемостью при тиреоидите Хашимото, являются ультрасонографическим изображением участков фиброза, развивающихся вследствие соединительнотканной реакции перифолликулярной стромы ЩЖ. Такие данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии не только для ранней диагностики AT, но и для прижизненной оценки характера и степени выраженности изменений ЩЖ при этом заболевании.

Наиболее сложным видом изменений щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом являются такие состояния, когда железа претерпевает одновременно три типа изменений, т.е. когда отмечается изменение эхогенности, происходит изменение размеров органа и в щитовидной железе формируются объемные образования - кисты, аденомы, рак, коллоидные узлы и др.

При допплерографическом исследовании ЩЖ у больных АИТ чаще выявляется повышенный тип васкуляризации с преобладанием артериального кровотока с выраженным повышением Vmax и Vmin в среднем на 40% (по мере прогрессирующего заместительного фиброзирования, в атрофической фазе – гиповасуляризация с последующим снижением скоростных параметров кровотока, почти до нормативных значений). В мелких артериях - снижение индексов периферического сосудистого сопротивления, без повышения абсолютных показателей скоростей кровотока, феномен артерио-венозного шунтирования. По мнению F. Bogazzi и соавт. (1996) гиперваскуляризация паренхимы ЩЖ и повышение скоростных показателей кровотока в щитовидных артериях являются отражением степени активности АИТ.