Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.

Заключительным этапом ультразвуково­го исследования больных с патологией щи­товидной железы является выполнение им прицельных биопсий. На основании морфологическо­го изучения полученного материала под­тверждают или исключают диагноз злока­чественности, а так­же производят отличительное разграниче­ние коллоидных узлов, аденом и воспали­тельных инфильтратов. Прицельную биопсию широко при­меняют и для верификации диагноза мета­стазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи.

Повышению диагностической эффек­тивности биопсий в значительной мере способствовало использование ультразвуковых аппаратов реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это обес­печивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы - одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х го­дов, не получавшей своего решения про­блем прижизненной морфологической ди­агностики.

Так, для выполнения биопсии из внутрен­них органов, начиная с прошлого века, ши­роко используют пункционные («толстые») иглы различных конструкций. Ус­тановлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гисто­логического анализа, на основании которо­го верифицируют диагноз злокачественно­сти, определяют степень выраженности ана­плазии, устанавливают тканевую принад­лежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толсты­ми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений. В этой связи одной из центральных про­блем, связанных с необходимостью умень­шения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработ­ка методов визуального контроля за движе­нием этих игл.

Целесообразность применения визу­ального контроля при выполнении процедуры получения биопсийного материа­ла стала особенно очевидной после вне­дрения в клиническую практику тонких («аспирационных») игл. Начало их использования связы­вают с именем F.Franzen. Пред­ложенная им тонкая игла с мандреном от­крыла новую эру в прижизненной диагно­стике опухолей. Franzen показал, что с по­мощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологиче­ский анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачест­венности, но и определить степень выра­женности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верифи­кации диагноза. Успехи в области повышения диагно­стической точности биопсии неразрыв­но связаны с совершенствованием ме­тодов контроля за выполнением этой ди­агностической процедуры.

Особую роль в совершенствовании ме­тодики получения материала для цитологи­ческого анализа сыграло использование ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени:

· Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные не­рвные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для проф­илактики осложнений, риск которых не мо­жет быть исключен при применении «сле­пых» биопсий, особенно - толстыми игла­ми.

· Возможность визуализации движущих­ся структур с помощью ультразвуковых ус­тановок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический кон­троль за иглой на всех этапах выполнения биопсии.

· Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть полу­чен материал для морфологического иссле­дования, даже при его очень небольших раз­мерах (5 мм и менее) позволяет производить наведение иглы в «мишень» с доста­точно высокой степенью надежности.

Таким образом, вскоре после примене­ния ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биоп­сийной иглы. Использования сонографии в качест­ве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы дан­ного класса позволяют получать динамичес­кое изображение движущихся структур - и это их свойство было использовано для ви­зуализации игл на разных этапах их про­хождения к «органу-мишени». Были скон­струированы ультразвуковые датчики с элек­тронными преобразователями угла отраже­ния ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную ви­зуализацию и биопсийной иглы, и патоло­гически измененного участка. Это стало ос­новой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуе­мого участка.

Контролируемые ультразвуком прицель­ные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагно­стической медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направ­ляются в патологически измененные участ­ки с достаточно высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и при исследо­вании поверхностно расположенных орга­нов (молочная железа, печень), для взятия материала, из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицель­ные биопсии также оказались диагностиче­ски более эффективными.

Контролируемая ультразвуком тон­коигольная пункционная биопсия (УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основ­ной целью которого является выяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы. С помощью УЗ-ТПАБ получают от­четливые дифференциально-диагностиче­ские критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачествен­ных опухолей щитовидной железы от аде­ном и коллоидных узлов. Выполнение этой диагностической про­цедуры позволяет установить природу тка­невого компонента в аденоматозно переро­жденных и в карцинозно-трансформированных кистах. На осно­вании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов, бо­лезни Грейвса и автономных аде­ном щитовидной железы.

Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми дат­чиками, применяют и специально сконструи­рованные приборы - ультразвуковые пункционные датчики.

В зависимости от их целевого назначения выделяют на­ружные и внутриполостные ультразву­ковые пункционные датчики. У больных с заболеваниями щитовидной железы приме­няются наружные пункционные датчики. Ус­тановки для выполнения прицельных био­псий отличаются друг от друга и в зависи­мости от конструкции ультразвукового дат­чика. В настоящее время серийно выпуска­ются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.

В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее клиническое приме­нение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориен­тацией ультразвуковых волн. При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вна­чале распознается патологически изменен­ный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пунк­ции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмон­тированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с из­меняющимся углом по отношению к плос­кости сканирования.