Характеристика объемных образований щитовидной железы.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объ­емных образований. Пальпаторно эту зло­качественную опухоль практически невоз­можно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной сим­птоматики и изменений гормонального ста­туса у больных эутиреоидным узловым зо­бом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной парен­химы другой морфологической природы.

2.Дифференциальная диагностика рака.В комплексном клинико-инструменталь­ном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее примене­ние получили ультрасонография, радионуклидное сканиро­вание и цито­логический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Од­нако показатели диагностической эффек­тивности этих методов существенно отли­чаются друг от друга.

Радионуклидное сканиро­вание ограничено в распознавании и дифференциаль­ной диагностике объемных образований ЩЖ. Существенным недостатком этого метода является невоз­можность распознавания на радиоизотоп­ных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканиро­вании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличитель­ное разграничение кист от «солидных уз­лов». На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жид­кость, визуализируются как «холодные» оча­ги, не накапливающие 131J и 99mТс-пертех­нетата. В отличие от радиоизотопного сканиро­вания, ультразвуковое исследование харак­теризуется достаточно высокой чувстви­тельностью в распознавании объемных об­разований ЩЖ небольшого размера. Кроме того, с помощью ультрасонографии легко диффе­ренцируются «солидные» узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтра­ты у больных тиреоидитом Хашимото, ра­ковая ткань) от жидкость- содержащих объ­емных образований - кист. Однако специфичность этого мето­да, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов недостаточ­на. Ни один из сонографических признаков не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злока­чественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ небольшого размера. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отли­чительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности размером, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой, во многих случаях являются важными, но не­достаточными критериями постановки ди­агноза рака ЩЖ.

3.Использование тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.В определении или ис­ключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объ­емного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Выполнение этой абсолютно без­опасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследова­ния, на основании анализа которого полу­чают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачествен­ных опухолей ЩЖ от объемных образова­ний другого типа. Использование ультразвукового контро­ля за движением иглы значительно повы­сило диагностическую эффективность тон­коигольной аспирационной биопсии щито­видной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ по­зволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для вы­яснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпа­ции.

Показания к применению ультра­звуковой прицельной биопсии щитовидной железы.

· Цитологическое и (или) гистологиче­ское подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной те­рапии в зависимости от клеточного соста­ва опухоли.

· Уточнение диагноза при наличии объ­емных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках призна­ков злокачественности и выяснение клеточ­ного состава опухоли определяет дальней­шую тактику лечения больных раком щито­видной железы.

· Более точная характеристика непаль­пируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щито­видной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.

· Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффек­тивности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.

2.8. ТЕМА: Ультразвуковое исследование после оперативного вмешательства на щитовидной железе

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Типовые операции при раке щитовидной железы.

2. Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы.

3. Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы.

1.Типовые операции при раке щитовидной железы.Типовыми операциями при раке щи­товидной железы являются тиреоидэк­томия, гемитиреоидэктомия с удалени­ем перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы.

Одним из ограничений к применению ор­ганосохраняющих операций при раке щи­товидной железы является высокий риск развития рецидивов и отдаленных метаста­зов. Основным путем решения этой проблемы является раннее распознавание этих новообразова­ний и выполнение таким больным повтор­ных операций на щитовидной железе. При этом удаляются не только диагносцируемые опухоли, но и оставшаяся тиреоидная ткань, а в последующем проводится радиойодо­терапия. Определенный прогресс в ранней диагностике рецидивов РЩЖ наметился по­сле внедрения в клиническую практику ульт­расонографии и УЗ-ТПАБ.

Исследования показа­ли, что ультразвуковая характеристика ложа щитовидной железы после органосохраня­ющих операций (субтотальной резекции и гемиструмэктомии) имела некоторые осо­бенности в сравнении с таковой после ти­реоидэктомии. Оставшаяся доля щитовид­ной железы у больных после гемитиреои­дэктомии и участки тиреоидной ткани у па­циентов после субтотальной резекции щи­товидной железы имели четкие и ровные контуры. Структура ткани ЩЖ -однород­ная, эхогенность - понижена либо не из­менена. В ложе удаленной доли щитовид­ной железы визуализируются участки повы­шенной и пониженной эхогенности, пред­ставляющие собой ультразвуковое отраже­ние фиброзных послеоперационных изме­нений. Сосудисто-нервный пучок смещает­ся в сторону трахеи. Передние длинные мышцы шеи определяются в виде гипоэхогенных образований с участками повышен­ной эхогенности.

2.Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы.Эхоструктура рецидивов может быть весьма разно­образной. У большинства больных выявляются гипоэхогенные образования, в половине из этих случаев их структура неоднородная. Однако, относительно часто выявляются образования и с одно­родной структурой. У пациентов имеются гиперэхогенные включения, и у некоторых присутствует жидкостный компонент.

Опухолевые образования могут тесно прилегать к сосудам, трахее и пищеводу. При этом удается проследить границу между ними. В случае прорастания опухо­лью окружающих органов границы между ними и щитовидной железой стано­вятся размытыми или полностью исчеза­ют.

Сопоставление результатов ультразвуко­вого исследования с результатами других методов клинико-инструментального обсле­дования больных РЩЖ в отдаленные сроки после операции показывает высокую диагно­стическую эффективность ультрасоногра­фии в распознавании рецидивов рака ЩЖ. Для диагностики рецидивов рака ЩЖ важную роль играет опыт, накопленный при ультразвуковом исследовании больных ра­ком ЩЖ, а также — тщательное изучение ложа ЩЖ после различных хирургических вмешательств на этом органе. При малей­шем подозрении на рецидив рака ЩЖ не­обходимо выполнить УЗ-ТПАБ. Недостаточно высокая ин­формативность ультрасонографии как ме­тода определения морфологической приро­ды обнаруженного образования компенси­руется применением УЗ-ТПАБ.

3.Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы.Все зло­качественные изменения, развивающиеся в лимфатических узлах шеи при раке щито­видной железы, являются метастазами. В случае появления при­знаков вторичной опухоли в лимфатических узлах шеи после радикального оперативно­го лечения на зонах регионарного метаста­зирования РЩЖ можно говорить о рециди­ве рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах или о регионарном рецидиве. Опухолевидно измененные лимфатиче­ские узлы чаще всего имеют овальную, реже - неправильную или округлую формы. У боль­шинства пациентов контуры образований четкие и ровные. При прорастании рецидивов в окружающие ор­ганы и ткани границы их становились не­четкими и неровными. Структура образований чаще однородная, эхо­генность понижена.

Данные литературы сви­детельствуют о том, что за последние годы значительно обогатились представления о роли ультразвуковой томографии в диагнос­тике рецидивов рака щитовидной железы. Применение новейшей ультразвуковой аппаратуры и со­вершенствование методик ультрасоногра­фического исследования позволяют полу­чать отчетливое изображение изменений эхоструктуры щитовидной железы, опреде­лять нарушения целостности ее капсулы, устанавливать начальные и более поздние признаки инвазии рака в окружающие тка­ни и органы.

Для распознавания лимфогенных метас­тазов у больных раком ЩЖ производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и со­бственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также - претрахеальных, паратра­хеальных, поднижнечелюстных и подборо­дочных лимфатических узлов.

Методическим подходом, исключающим возможность получения ложноположитель­ных результатов, является дополнение уль­трасонографии результатами цитологичес­кого изучения материала, полученного из измененного лимфатического узла с по­мощью УЗ-ТПАБ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. Ярославль: МП Диабет, 1996.

2. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: Медицина, 2005.

3. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н., Романов И.С. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов шеи // Ультразвук. и функцион. Диагн. 2005. № 1. С. 18-22.

4. Атьков О.Ю. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики // Визуализация в клинике. 2002. № 20. С. 4-9.

5. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1989.

6. Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., Хамзина Ф.Т. Допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита // Ультразвук. и функцион. диагн. 2006. № 3. С. 77-84

7. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы // Вестн. хир. 1988. № 10. С. 154.

8. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб.: Питер, 2001.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых // Пробл. эндокринол. 2003. № 6. С. 50-51.

10. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Метод. рекомендации. М., 2001.

11. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю. и др. Диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Издательский дом Видар-М, 2001.

12. Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова М.: Видар, 2006.

13. Ильин А.А. Ультразвуковая морфометрия щитовидной железы: Дис. … канд. мед. наук. Обнинск, 1995.

14. Калинин А.П., Филоненко А.А., Митьков В.В. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной железы и околощитовидных желез (обзор) // Мед. радиол. 1999. № 4. С. 56.

15. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование житовидной железы у детей и подростков. – Видар, 1999. – 56 с.: ил.

16. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1996. Т 2.

17. Лагалла Р., Карузо Дж., Мидири М. и др. Сосудистый рисунок узлов щитовидной железы: классификация на основе данных цветной допплерографии // Визуализация в клинике. 1994. № 4. С. 21-25.

18. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы // Методическое пособие. М., 2007.

19. Митьков В.В., Игнашин Н.С. Ультразвуковая диагностика заболеваний околощитовидных желез // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1997. Т. 4.

20. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. М.: Гэотар Медицина, 2003.

21. Паршин В.С., Ямасита С., Цыб А.Ф. Зоб. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас. Нагасаки; Обнинск, 2000.

22. Паршин В.С., Цыб А.Ф., Ямасита С. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас: По материалам Чернобыля. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2002.

23. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 2005.

24. Пыков М.И., Ватолина К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М.: Видар, 1998.

25. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования // Визуализация в клинике. 1998. № 13. 46-49.

26. Трофимова Е.Ю., Стручкова Т.Я., Паршин В.С. Методика и протокол ультразвукового исследования щитовидной железы // Визуализация в клинике. 2002. № 20. С. 57-59.

27. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. М., 2002.

28. Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Издательский дом Видар-М, 2007. – 232с., ил.

29. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997.

30. Шилин Д.Е. Клинические аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // SonoAce-International. 2000. № 8. С. 3-10.

31. Ямасита С., Ито М. Диагностика заболеваний щитовидной железы / Под ред. А.Ф. Цыб. Токио, 1996.

Раздел 3. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы.