Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы.

1.Эхосемиотика рака щитовидной железы.В за­висимости от признаков инфильтратив­ного роста, опухоли разделяются на две группы - с инвазивным ростом и без инвазии. Считают, что неинвазивные формы скры­того рака ЩЖ не превращаются в злокаче­ственные опухоли с признаками местного распространения и не представляют собой какой-либо опасности для жизни больного. В то же время бессимптомные раки ЩЖ с гистологическими признаками инвазивного роста, несмотря на отсутствие клинических симптомов, являются потенци­ально более агрессивными опухолями: они чаще сопровождаются метастазами в шей­ные лимфатические узлы.

Размер опухоли, состояние капсулы ЩЖ и количество оча­гов рака лежат в основе современной клас­сификации рака по символам TNM. Соглас­но последней классификации (1987 г.), пер­вичная опухоль (Т) делится на 6 градаций.

· Тх - первичная опухоль не может быть определена

· То - первичная опухоль не определяет­ся

· Т1 - опухоль 1 см или меньше в наиболь­шем диаметре, ограниченная щитовидной железой

· Т2 - опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щито­видной железой

· ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной желе­зой

· Т4 - опухоль любого размера, распрос­траняющаяся за пределы капсулы щитовид­ной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

· солитарная опухоль,

· мультицентрическая опухоль.

Наиболее характерным признаком рака щитовидной железы То-Т1 является локаль­ное снижение акустической сопротивляе­мости ткани. На фоне мелкогранулярной структуры визуализиру­ются гипоэхогенные участки неправильной формы, локализующиеся в одной из боко­вых долей железы.

Критерием, позволяющим дифферен­цировать местнораспространенные фор­мы от локализованных РЩЖ, является нарушением целостности капсулы. У больных с начальными проявлениями инва­зии опухоли (РЩЖ, Т4) имеют место еди­ничные или множественные нарушения це­лостности капсулы. Протяжен­ность дефектов, проявляющихся на ультра­сонограммах в виде разрывов периферичес­кого плотного рефлекса, находится в пре­делах от 10 до 20 мм. В области поврежде­ния капсулы происходит сглаживание гра­ницы между тканью железы и мышцами.

При распространении опухоли на сосу­дистый пучок на ультрасонограммах визуа­лизируется гипоэхогенная раковая ткань, нередко - с гиперэхогенными включениями. Она окружает сонную артерию и ярем­ную вену. На более поздних стадиях мес­тного распространения РЩЖ происходило сдавливание опухолью яремной вены.

В решении вопросов, связанных с выбором метода лечения больных раком ЩЖ, принципиальную значимость приобре­тают данные об объеме метастазирования опухоли в шейные лимфатические узлы. При достоверно дока­занных лимфогенных метастазах, одновре­менно с выполнением операций по удале­нию щитовидной железы, производятся так­же хирургические вмешательства на лим­фатических сплетениях шеи: лимфаденэк­томия, футлярно-фасци­альное иссечение клетчатки и операция Крайла. В современной онкологической кли­нике целесообразность выполнения этих хирургических вмешательств и определение их объема базируются и на данных ультра­звукового исследования лимфатических уз­лов шеи.

Согласно классификации TNM регионар­ные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

· N - регионарные метастазы

· nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть определены

· N0 - регионарные лимфатические узлы не определяются

· N1 - метастазы в регионарных лимфа­тических узлах

· N1 а - метастазы в гомолатеральных шей­ных лимфатических узлах

· N1б - метастазы в двусторонних, сре­динных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах.

2.Ранняя диагностика рака щитовидной железы.Наиболее ранними ультрасонографиче­скими признаками злокачественного пере­рождения ткани щитовидной железы явля­ются очаговые изменения ее эхоструктуры.

Общие ультразвуковые признаки злокачественности:

· Гипоэхогенность в 60-70% (15-25% узлов изоэхогенны, 2-4% - гиперэхогенны, 5-10% имеют смешанную структуру);

· Неправильная форма узла, неровные бугристые контуры, нечеткие границы;

· Неоднородность структуры (наиболее вероятное злокачественное поражение характерно для узлов размерами более 3 см с кистозно-солидной или солидно-кистозной структурой);

· Микрокальцинаты размером до 2 мм, без дистальной акустической тени;

· Толстый и неравномерный периферический хало или его отсутствие;

· Интранодулярный кровоток (более чем в 90% случаев) при отсутствии клинических и радиоизотопных признаков гиперфункции ЩЖ (узлы диаметром менее 0,8 см в 98% случаев аваскулярны);

· Увеличение регионарных ЛУ, инфильтрация окружающих тканей.

Чаще встречающиеся гипоэхогенные участки при РЩЖ распо­ложены, как правило, в боковых долях же­лезы. Однако в 3,5%-4,0% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуа­лизируется как гипоэхогенный участок раз­личной (обычно - неправильной) формы, не имеющий четких контуров. Гипоэхогенные участки не могут, од­нако, служить достаточным критерием, указывающим на развитие злокачествен­ной опухоли. Очаги пониженной эхоплот­ности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ. В большинстве случаев контуры гипо­эхогенных участков в области развития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами. Локальное снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразву­ковым симптомом злокачественной опухо­ли: достаточно часто встречаются и изоэхогенные формы рака ЩЖ. У большинства обследо­ванных больных раком ЩЖ опухоле­вая ткань была изоэхогенной. При отсутствии изменений акустической сопро­тивляемости ультрасонографическими кри­териями рака ЩЖ могут служить увеличе­ние размеров одной или обеих долей ШЖ, а также - нарушение целостности капсулы органа. При ультразвуковом исследовании боль­ных с одиночными раковыми узлами боль­шого размера отмечается де­формация боковых долей ЩЖ. При лока­лизации опухолевого узла в перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализую­щегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетли­во видны изменения формы ЩЖ. Однако этот «вторичный» признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса. Типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм РЩЖ явля­ется нарушение целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной железе, а также - при объемных образова­ниях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее пери­ферии. В то же время у больных местно-распространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли по­являются признаки нарушения целостнос­ти капсулы ЩЖ в виде участков со сни­женной интенсивностью отражения эхо-сигнала. Как известно, в процессе роста злока­чественной опухоли в раковой ткани разви­ваются вторичные изменения, заключаю­щиеся, чаще всего, в обызвествлении ра­кового узла. Эти изменения от­четливо идентифицируются с помощью уль­тразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы, располагающихся в цен­тре и по периферии ракового узла. Наряду с одиночными раковыми узлами, в большом проценте случаев на ультрасонограммах ви­зуализировались множественные узлы рака щитовидной железы. К поздним проявлениям рака ЩЖ отно­сится и кистозное перерождение опухо­ли. В этих случаях гипоэхоген­ные опухолевые узлы визуализировались вблизи от эхонегативных участков различ­ного размера. С помощью ультразвукового исследова­ния отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница между желе­зой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой. При прорас­тании опухоли на сосудистый пучок на ульт­расонограммах визуализировалась гипоэхогенная опухолевая ткань, окружающая на­ружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Недифференцированные раки ЩЖ характеризуются наиболее агрессивным течением (средняя продолжительность жизни ограничивается несколькими месяцами). Эхографическими особенностями недифференцированной карциномы являются:

· быстрый рост узлов;

· наличие кальцинатов в 58% случаев;

· в 78% выявляются зоны некроза;

· регионарные или отдаленные метастазы обнаруживаются в 80%, в половине случаев содержат зоны некроза;

· встречается (у 1/3 больных) клеточная и сосудистая инфильтрация окружающих тканей;

· в 47% случаев опухолевые узлы окружены зонами узловой гиперплазии;

· как правило опухоли хорошо васкуляризованы, за исключением зон некроза.

Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака являются гипоэхогенные участки неправильной фор­мы с нечеткими контурами. Характерными особенностями являются:

· крайне агрессивное течение у детей (составляет до 98,4% раков ЩЖ) и у взрослых старше 50 лет; наиболее часто встречается у 40-летних женщин и имеет менее агрессивное течение (20-летняя выживаемость достигает 90%);

· гипоэхогенная структура (до 90%) и многоочаговость;

· кистозные полости с папиллярными разрастаниями и микрокальцинатами;

· до 25-40% (частота встречаемости может достигать 85-90%) раковых узлов содержат микрокальцинаты размером до 1 мм;

· при инкапсулированных формах рака (15-30%) встречается гипоэхогенный периферический ободок, при инвазивных формах и малых размерах опухоли – неровные и нечеткие границы с интенсивным сосудистым сплетением внутри и вокруг очага;

· гиперваскуляризация узлов (в 90%) со смешанным типом их васкуляризации;

· более 50% слечаев метастазирования отмечается в югулярные и паратрахеальные лимфоузлы, метастазы имеют низкую эхогенность (80%) и обнаруживаются такие же микрокальцинаты, то и в первичной опухоли;

· могут определяться признаки вовлечения в опухолевый процесс окружающих тканей шеи.

В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань распросраняется на перешеек железы и, даже, поражает всю железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией органа. Среди эпителиальных злокачествен­ных опухолей ЩЖ промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарци­номы. Узлы фолликулярного рака характеризу­ются особым разноообразием своих эхосемиотических признаков. По данным Ferrary C. et al.(1994) и Solbiati L. et al. (1995) фолликулярный рак развивается чаще на фоне уже существующей аденомы. Характерно поражение в возрасте 20-40 лет и 50-60 лет с более злокачественным характером течения, часто с метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости. Наиболее характерными эхографическими особенностями фолликулярного рака являются:

· более злокачественный характер течение чем ПАК, чаще отмечается метастазирование в ЛУ, в легкие и кости скелета;

· солидное строение (до 70%) с гипо- (до 40%) или изоэхогенной (60%) структурой;

· однородность структуры узла (до 80%), отсутствие микрокальцинатов;

· неровные, бугристые контуры;

· гипоэхогенный периферический ободок (Hallo) неравномерной толщины;

· признаки инвазии окружающих мышечных структур;

· гиперваскуляризация узлов со смешанным типом васкуляризации, с преобладанием извитых артериальных сосудов с беспорядочным расположением и неравномерным диаметром;

· низкий уровень метастазирования;

Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике ракаЩЖ заключается в распознавании оча­говых изменений эхоструктуры тиреоид­ной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической со­противляемости паренхимы железы, а так­же о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являют­ся необходимыми, но не достаточными кри­териями для постановки окончательного диагноза. У больных с подозре­нием на рак ЩЖ ультрасонография мо­жет быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной парен­химы. Для постановки окончательного диагноза и, главным образом, для под­тверждения или исключения признаков злокачественности, во всех случаях, вне зависимости от размеров узла, измене­ний характера и степени его эхоплотнос­ти, а также локализации и формы обна­руженных локальных изменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков. В литературе описаны многочисленные случаи полного выздоровления больных ра­ком щитовидной железы при удалении ор­гана на ранней стадии онкологического про­цесса, когда злокачественное новообразо­вание еще не распространяется за преде­лы органа. Это диктует необходимость примене­ния методов активного выявления - скринин­га - бессимптомных форм рака щитовидной железы. К числу таких методов относится ультрасонография, дополненная выполнени­ем прицельной биопсии под ультразвуковым контролем.

3.Медуллярный рак.Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной же­лезы является медуллярный рак, развиваю­щийся в результате онкогенной трансфор­мации так называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных кле­ток ЩЖ по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальным свойствам и иммуноцитохимическим характеристи­кам. Наиболее существен­ной особенностью С-клеток является выпол­няемая ими функция. Они сек­ретируют кальцитонин - гормон, участвую­щий в регуляции минерального обмена.

Медуллярный рак имеет более агрессивное течение и худший прогноз, чем дифференцированные формы рака ЩЖ, может быть как спорадическим (3,5-80%), так и семейным (4,5-38%). Патогномонично резкое повышение уровня кальцитонина крови.Спорадические формы развиваются у пациентов старше 40-50 лет с однофокусным поражением. Семейная форма - генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, чаще проявляется в возрасте до 35 лет, сочетается с 2-х сторонней феохромацитомой и резко выраженной гиперфункцией паращитовидных желез, практически всегда с многофокусным (или диффузным) двухсторонним поражением и высокой частотой регионарного и отдаленного метастазирования (легкие, кости, печень).

Эхографическими особенностями медуллярного рака являются:

· гипоэхогенное солидное образование;

· наличие микрокальцинатов и включений амилоида (80-90%) с дистальной акустической тенью;

· неровные контуры, чаще с гипоэхогенными ободком неравномерной толщины;

· частые рецидивы в послеоперационном периоде;

· гиперваскуляризация с интранодулярным типом васкуляризации;

· частое метастазирование в югулярные и паратрахеальные лимфоузлы, при этом в метастазах имеются такие же микрокальцинаты, что и в первичной опухоли;

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного рака щитовидной железы не может быть основа­на только на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови. Во всех случаях ультразвуковое исследо­вание необходимо дополнять применением УЗ-ТПАБ.