Техника CD «Горизонт» в особых случаях

Грубые ригидные грудные и грудопоясничные сколиозы. В эту группу следует относить сколиотические деформации величиной примерно 7590° по Коббу. При таких деформациях «деротирующий маневр» либо неэффективен, либо практически невыполним в силу грубых торсионных изменений на вершине первичной дуги искривления. В связи с этим авторами метода была предложена техника, названная трехстержневой, так как коррекция и стабилизация достигаются двумя стержнями, установленными на вогнутой стороне, и одним — на выпуклой (см. рис. 7.52).

Два стержня на вогнутой стороне имеют неодинаковую длину. Один располагается между концевыми позвонками дуги (длинный), второй — между промежуточными позвонками (короткий): он имеет длину 6-8 см и устанавливается в первую очередь. Длинный стержень предварительно изогнут в соответствии с нормальным сагиттальным профилем грудного и поясничного отделов позвоночника.

Дистракционные усилия прилагаются к обоим стержням. Затем двумя DTT стержни связывают и притягивают друг к другу, чтобы уменьшить угол деформации. Следует отметить, что эта манипуляция дополнительно исправляет лордотический компонент за счет перемещения вершины сколиотической деформации не только к средней линии (фронтальная коррекция), но и дорсально (сагиттальная коррекция).

Изгибание длинного стержня в необходимой плоскости фактически увеличивает расстояние между двумя стержнями, увеличивая таким образом возможную коррекцию. Кроме того, контуриро- вание длинного стержня позволяет восстановить сагиттальный контур поясничного отдела позвоночника. Стержень на выпуклой стороне, предварительно изогнутый, устанавливают в состоянии компрессии на крючках, как это было описано выше. В конце операции длинные стержни связывают еще двумя DTT (рис. 7.66).

Рис. 7.66. Больная Г-ва, 14 лет. Диагноз: правосторонний грудной сколиоз 104° Одноэтапное двухмоментное вмешательство (мобилизующая дискэктомия на протяжении Th7-Th11, межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция CDI с применением трехстержневой техники): деформация уменьшена со 104° (а) до 54° (б); в, г — внешний вид больной до операции и спустя год; потери коррекции не выявлено

В тех случаях, когда спондилограммы с боковым наклоном демонстрируют крайнюю степень ригидности деформации, необходимо выполнить подготовительное вмешательство, направленное на мобилизацию позвоночника. Оно может заключаться в иссечении межпозвонковых дисков на протяжении основной дуги искривления и (или) дорсальной мобилизации (рассечение связочного аппарата, резекция суставных отростков). Обе операции (мобилизация и коррекция инструментарием CD) выполняют в один этап.

Двойные грудные деформации.По классификации Н. King с соавторами [1983], это деформации V типа. Проблема в том, что нужно корригировать обе дуги с восстановлением всего грудного кифоза. Поэтому нельзя ротировать стержень на обеих дугах в одном направлении. Для решения этой проблемы есть два пути.

Выбрав первый путь (рис. 7.67), на вогнутой стороне нижней грудной дуги обычным образом устанавливают крючки и стержень для ротации и формирования кифоза, как при типичных грудных деформациях. Затем имплантируют стержень на вогнутой стороне верхней кривизны для восстановления кифоза путем деротации, но этот стержень должен быть длинным, чтобы была возможность захватить и выпуклую сторону нижней кривизны, причем на этом уровне стержень должен толкать вентрально вершину нижней дуги для усиления деротации.

Рис. 7.67. Хирургическая стратегия при двойных грудных деформациях [Cotrel, Dubousset, 1992]:

1 — «инструментирование» нижней грудной дуги по принципам единичного искривления (в данном случае — от Th12 до Th4), с оставлением «запаса» стержня над верхним крючком, и проведение деротации; 2 — установка второго стержня с захватом обеих дуг на противоположной стороне; 3 — «инструментирование» выпуклой стороны верхней дуги и соединение двух стержней коннектором

На нижний концевой позвонок выпуклой стороны нижней дуги устанавливают крючок, работающий, естественно, на компрессию. Наконец, на выпуклой стороне верхней кривизны имплантируют короткий стержень, связанный коннектором со стержнем, расположенным по вогнутости нижней дуги.

Второй путь предполагает использование двух длинных стержня, изогнутых в соответствии с необходимым сагиттальным контуром позвоночника: их вводят последовательно в крючки, применяя тягу и давление, но не деротацию. Коррекция будет получена только по оси обоих стержней. Здесь могут быть использованы изгибатели in situ, но авторы метода настоятельно рекомендуют избирать первый путь коррекции (рис. 7.68).

Рис. 7.68. Результат коррекции грудного сколиоза V типа по Кингу у больной Б-к:

а — верхнегрудная дуга 64°, нижнегрудная — 85°; б — коррекция до 41 и 38° соответственно; баланс туловища и надплечий не нарушен; в, г — внешний вид больной до операции и спустя 2 года; обращает на себя внимание сохранение баланса надплечий

Поясничные кифосколиозы.Для восстановления или сохранения нормального сагиттального контура поясничного отдела позвоночника необходимо сближать полудужки позвонков, а потому любое дистрагирующее усилие, приложенное к вогнутой стороне деформации, является вредным. Для достижения необходимого результата коррекцию осуществляют путем приложения компрессии по выпуклой стороне дуги.

Первый стержень, предварительно изогнутый в соответствии с нормальным поясничным лордозом, вводят в крючки именно на выпуклой стороне дуги, а затем ротируют его так, чтобы вершина поясничной дуги смещалась вентрально и к средней линии. Таким образом достигается многоплоскостная коррекция.

Многие хирурги предпочитают вместо крючков использовать в поясничном отделе позвоночника педикулярные шурупы, помещая их на вершине дуги или в области концевого позвонка. Это дает большую степень коррекции и надежнее закрепляет полученный эффект. Дело в том, что транспедикулярно введенный шуруп располагается латеральнеє крючка, следовательно, возникает большее плечо рычага (см. рис. 7.47).

Второй стержень, менее изогнутый, чем первый, имплантируется на вогнутой стороне кривизны в режиме дистракции. Он призван увеличить «открытие» вогнутой стороны и несколько усилить деротацию путем смещения апикального позвонка в дорсальном направлении. Конструкция завершается установкой двух DTT (рис. 7.69).

Рис. 7.69. Больная П-с, 18 лет. Диагноз: левосторонний верхнепоясничный сколиоз 57°: а — рентгенограмма до операции; б — в положении бокового наклона деформация уменьшается до 19°; в — после коррекции CDI величина деформации 16°; г, д — внешний вид больной до и после вмешательства