Грудопоясничные деформации. «Запущенные» деформации

В равной мере важно устранить фронтальную деформацию и восстановить нормальный сагиттальный контур — грудной кифоз и поясничный лордоз. Y. Cotrel и J. Dubousset [1992] полагают, что теоретически можно начинать коррекцию с вогнутой стороны, как при грудных лордосколиозах, или с выпуклой, как при поясничных кифосколиозах, однако для сагиттального профиля переходного грудопоясничного отдела ни тот, ни другой вариант не является оптимальным.

По мнению авторов метода, наиболее логичной представляется следующая последовательность действий. Сначала имплантируется короткий стержень (1) на выпуклой стороне деформации, и на этом стержне осуществляется компрессия между крючками для восстановления поясничного лордоза. Затем стержень на вогнутой стороне дуги (2) устанавливается и деротируется для восстановления грудного кифоза. Третий этап — стержень (3) в верхней части выпуклой стороны дуги имплантируется и соединяется коннектором с нижнепоясничным коротким стержнем (1) в режиме компрессии (рис. 7.70).

Рис. 7.70. Техника коррекции грудопоясничной деформации

Если деформация мобильна, техника может быть более простой. Предварительно изогнутые стержни (первый — на выпуклой стороне деформации) имплантируют путем последовательного введения в крючки с последующей деротацией.

Нижняя граница зоны спондилодеза в лучшем случае должна находиться на уровне L3, в худшем — на L4, и никогда — на L5.

«Запущенные» деформации.Мы относим к этой категории деформации величиной более 90°. Обычно это — результат злокачественного прогрессирования ювенильных и инфантильных сколиозов, не подвергавшихся лечению или леченых неадекватно (например, методами мануальной терапии).

Весьма нередко величина таких деформаций достигает 130-150° по Коббу, что сопровождается грубейшим искажением формы туловища. Грудная клетка смещается в сторону выпуклости сколиотической дуги и дистально — так, что нижние ребра погружаются в полость большого таза. Деформация скелета с неизбежностью сказывается на функции внутренних органов (в первую очередь сердца и легких).

Хирургическая тактика определяется степенью мобильности позвоночника. К сожалению, среди вертебрологов отсутствует единство взглядов на такой вопрос, как граница, позволяющая дифференцировать ригидные и мобильные сколиотические деформации. Мы склонны согласиться с теми, кто полагает, что уменьшение дуги в положении бокового наклона хотя бы на 30-35% позволяет говорить о ее мобильности.

В таких случаях дополнительная мобилизация наиболее структурально измененной части дуги в виде иссечения четырех-шести межпозвонковых дисков позволяет получить с помощью CDI весьма существенную коррекцию как собственно деформации, так и баланса туловища, а также в значительной степени уменьшает косметический дефект. Оба вмешательства целесообразно выполнять под одним наркозом (same day surgery).

Первоначально из вентрального доступа производят дискэктомию и вентральный межтеловой спондилодез, для чего оптимально использовать аутотрансплантаты из резецированного ребра. Затем осуществляют коррекцию деформации инструментарием CD и дорсальный спондилодез аутокостью.

В случаях «запущенных» деформаций чрезвычайно большое значение имеет формирование верхнего и нижнего захватов, каждый из которых должен включать минимум четыре крючка. Апикальный и промежуточные крючки играют несколько меньшую роль, тем более что их установка бывает затруднена анатомическими изменениями, которыми проявляет себя крайняя степень торсии (рис. 7.71).

Рис. 7.71. Больной С-в, 16 лет. Диагноз: левосторонний грудопоясничный сколиоз 128°:

а — рентгенограмма до операции; б —двухэтапное вмешательство (мобилизующая дискэктомия Th9 — L1 межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция деформации CDI); сколиотическая дуга уменьшена до 36°; в, г — внешний вид больного до операции и спустя 2 года: потери коррекции не выявлено

На примере крайне тяжелых, но сравнительно мобильных деформаций иногда весьма ярко проявляется прогредиентное уменьшение сколиотической дуги по ходу вмешательства.

Этому способствуют следующие факторы:
- положение больного лежа;
- медикаментозная релаксация;
- иссечение межпозвонковых дисков;
- скелетирование задних отделов позвоночника.

Именно в ходе этой последней манипуляции хирург видит, как линия остистых отростков, особенно в парагиббарных отделах, выравнивается «буквально на глазах». Эти впечатления убедительно подтверждаются данными S. Delonne с соавторами [1998], показавшими, что собственно инструментальная коррекция составляет всего 50%. Такая «многоступенчатая» мобилизация и коррекция с использованием высокоэффективного инструментария, каковым является CDI, позволяют получать в самых тяжелых случаях вполне приемлемые результаты.

Ригидные «запущенные» деформации требуют иного подхода. В качестве первого этапа выполняется двухмоментное вмешательство, включающее мобилизующую дискэктомию и межтеловой спондилодез с последующим наложением «гало»-тазового аппарата. При этом введение стержней в кости свода черепа и таза и формирование краниального и тазового блоков производится непосредственно на операционном столе, а установку дистракционных стержней можно при необходимости отложить на одни сутки.

Дистракция начинается на 4-5-й день, когда купирован болевой синдром, и продолжается со средней скоростью 1 мм в сутки. Необходим тщательный ежедневный неврологический контроль, и в случае появления даже минимальной симтоматики тракция немедленно прекращается.

Коррекция продолжается до тех пор, пока не исчерпаны все резервы мобильности позвоночника, что подтверждается спондилографией. Нередко период «гало»-тракции продолжается всего 10-14 дней [AL-Sayyad, Mehlman, Crawford, 2001]. Затем в условиях продолжающейся тракции «гало»-тазовым аппаратом достигнутая коррекция фиксируется инструментарием Котреля - Дюбуссе в сочетании с дорсальным спондилодезом аутокостью, и внешний корректор удаляется.

Несколько более радикальную технику лечения больных с наиболее тяжелыми деформациями позвоночника используют М. Tokunaga с соавторами [2000]. Отличие от вышеописанной заключается в том, что в ходе вентрального вмешательства осуществляется полное удаление спонгиозной кости тел позвонков на вершине деформации (обычно — половины позвонков, составляющих основную дугу) и соответствующих межпозвонковых дисков.

В результате образуется довольно значительная полость, стенки которой представлены замыкательными пластйнками тел позвонков (рис. 7.72). В эту полость укладывают аутокость — удаленную спонгиозу и фрагменты резецированного ребра. Такая техника, по мнению авторов, позволяет получить большую степень мобильности позвоночника, а в дальнейшем — надежный костный блок на протяжении дуги искривления.

Рис. 7.72. Операция Tokunaga с соавторами [Tokunaga et al., 2000]: а — обнажены тела позвонков, перевязаны и пересечены сегментарные артерии, удалены межпозвонковые диски; б — на уровне каждого тела позвонка сформированы костно-периостальные лоскуты; в, г — удалена спонгиозная кость тел позвонков; д — ложе заполнено аутотрансплантатами, остеопериостальные лоскуты подшиты на место