Хирургическая обработка ран и их лечение.

В средние века для лечения ран производилось их выжигание и прижигание калёным железом, кипящим маслом. Против этих методов выступил французский хирург средневековья Амбруаз Паре. Впервые ПХО ран по одним данным произвел в 1350 г. Николай Флорентийский. По другим данным это сделал немецкий хирург П.Фридрих. Первый выстрел прозвучал в 1338 году и хирург получил своего первого пациента с невиданным доселе огнестрельным ранением, требующим особого лечения.

Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795) считал, что все омертвевшие ткани должны иссекаться. В 1761 г. в С.Петербурге на русском языке была издана книга И.З.Платнера «Наставления по хирургии». Книга переведена на русский язык лекарем М.И.Шейным. Здесь указывается о необходимости удалять инородные тела, иссекать рану и зашивать, если она свежая, кровавая, рассеченная. При воспалении раны швы не накладываются. Русский хирург А.А. Чаруковский (1836) писал «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию сшить скоросоединительно».

Оптимальными сроками для первичной хирургической обработки ран по разным данным являются первые 12-24 часа с момента её получения. П.Фридрих (1897) указывал, что критическими сроками являются первые 6 часов с момента получения раны, так как в течение этого времени микробы по лимфатическим и кровеносным сосудам приникают вглубь тканей и после ПХО могут вызывать гнойно-воспалительные осложнения. «Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция» (С.С.Юдин, 1943). Цель операции – превращение случайной раны в операционную. По срокам выполнения ПХО может быть ранней (до 12 ч.), отсроченной (12-24 ч.), поздней (позже 24 ч.). Сроки могут удлиняться при профилактическом применении антибиотиков.

Вторичная хирургическая обработка ран – это вторая по счету операция после произведенной ранее ПХО. Выполняется она в любые сроки после ПХО и показаниями к ней являются: 1) Неполная и недостаточная ПХО. 2) Наличие не удаленных инородных тел. 3) Развитие вторичных некрозов тканей, гнойных затеков, инфекции, остеомиелита, кровотечения.

Вне зависимости от степени загрязнения раны кожа вокруг неё отмывается от крови и грязи тампонами смоченными нашатырным спиртом (0,5 %), бензином, мыльной водой, волосы сбриваются, кожа вокруг обрабатывается 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата в спирте, йодопироном или йодонатом, обкладывается стерильным бельем.

Задачами ПХО ран являются: 1. Рассечение раны для улучшения доступа к полости раны и её дну с целью удаления инородных тел и остановки кровотечения (делается при необходимости). Не рассекаются лишь раны печени, легкого, сердца, мозга; 2. Удаление мертвых, ушибленных и лишенных достаточного питания тканей с иссечением краев, стенок и дна раны; 3. Рану неровную со множеством затеков, карманов и закоулков необходимо превратить в гладкую, резаную; 4. Удаление инородных тел, обрывки одежды, первичные снаряды (пуля, осколок снарядов) и вторичные снаряды (стекло, дерево и др.) и сгустков крови; 5. Удаление размятых, имбибированных кровью мышц, свободных, не связанных с надкостницей отломков костей; 6. Тщательная остановка кровотечения; 7. При необходимости рана дренируется; 8. Восстановление целостности всего, что было повреждено (мышцы кости, сосуды, нервы, сухожилия, внутренние органы и др.); 9. Если рана большая и ее невозможно закрыть, то делается наиболее простая пластика; 10. При необходимости производится иммобилизация.

Если рана скальпированная с образованием лоскута на ножке или отторгнутого лоскута, то производится пластика этих лоскутов по В.К.Красовитову заключающаяся в полном иссечении подкожно-жировой клетчатки, нанесении сквозных насечек на лоскуте (для оттока раневого эксудата из-под лоскута) и его подшивании к краям дефекта.

Инородные тела расценивается как фактор инфицирования раны, а также возможных анатомических и функциональных нарушений. Было время когда пулям придавалось основное значение в развитии инфекционных осложнений. К середине Х1Х века Н.И.Пирогов предложил не удалять инородные тела, если это представляет большие технические трудности и оно не вызывает анатомических и функциональных нарушений. Крупные с острыми краями инородные тела, а также вблизи крупных сосудов и нервов подлежат удалению.

Обработка ран зависит от их локализации. Так раны пальцев, кисти, лица и шеи не подлежат иссечению, так как это может увеличить косметический дефект. Ткани на лице хорошо кровоснабжаются и иннервируются, поэтому здесь более выражены боль и кровотечение, но в то же время эти раны хорошо заживают. На лице обильно развита лимфатическая система, а жировая клетчатка рыхлая, что способствует отекам.

Труднее всего определить размеры повреждений мышц Ф.Леметр (F.Lemaitre, 1917) установил три признака нормальной мышечной ткани: 1) Окраска – красная, блестящая, сочная; 2) Кровоточит; 3) Сокращается (вздрагивает) при рассечении. Ц. Ру добавил еще 1 признак: Мышца пружинит, упругая и эластичная.

При ПХО ран при открытых переломах костей свободные не связанные с надкостницей костные отломки удаляются, острые или загрязненные концы отломков скусываются. Отломки, связанные с мягкими тканями укладываются. Полость раны промывается раствором антисептиков. Если пуля или осколок находятся глубоко, то они могут быть оставлены, так как их поиск может стать опаснее и травматичнее, чем сама рана и операция. Перед восстановительным этапом стерильное белье вокруг раны сменяется, руки участников операции моются и обрабатываются антисептиком. Края раны и кожа вокруг нее обрабатывается одним из кожных антисептиков. Восстановительный и реконструкционный этап подразумевает восстановление целости нервов, сухожилий, ушивание раны сосудов или их пластика, репозиция переломов, операции на поврежденных внутренних органах. По окончании операции раны дренируются, особенно их карманы и глубокие отделы. Швы накладываемые на рану не должны быть частыми и не должны туго затягиваться, т.е. швы затягиваются только до соприкосновения краев раны, так как частое наложение и тугое затягивание швов способствует инкубации инфекции, задержке раневого содержимого и нагноению, а также усугубляет нарушение кровообращения и способствует образованию грубого рубца.

Противопоказания к ПХО ран: травматический шок, ранения несовместимые с жизнью, повреждения, угрожающие жизни или требующие неотложных вмешательств (кровотечение, ранение сердца, пневмоторакс, асфиксия и др.).

Общее лечение по показаниям включает: переливание компонентов крови, кровезаменителей, хлористого кальция, назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и обезболивающих препаратов. При нагноении ран через 2-3 дня отмечаются отёк, краснота, боли, высокая температура, слабость, недомогание. При этом необходимо снять швы, рану широко раскрыть, вскрыть затеки, удалить гной, промыть рану антисептиком и установить дренажи. В дальнейшем рана лечится по всем принципам лечения гнойных ран. В зависимости от условий и сроков наложения имеются следующие виды швов (табл. 7).

Таблица 7

Виды швов

Швы наложенные через края раны оставляют после себя линейные рубцы с наличием поперечных крестообразных рубцов, формирующихся вследствие образования швами пролежня в коже и последующего рубцевания.

Инфицированными или гнойными считаются раны, в которых вследствие поздней доставки или позднего обращения пострадавшего, обычно позже 3 суток, развивается воспаление или нагноение. Это же может происходить и после ПХО ран. В этом случае следует снять все швы, вскрыть и дренировать затеки, удалить мертвые ткани и инородные тела, промыть рану антисептиком, а затем дренировать ее. Местное лечение таких ран в стадии воспаления и очищения заключается в применении мазей на водной основе (левомиколь, левосин, левонорсин, диоксиколь) или же использование протеолитических ферментов. В стадии грануляции применяются мазевые повязки на жировой основе, УВЧ, УФО, лазер. В настоящее время предложены наборы готовых повязок (фирма Hartmann), каждая из которых может применяться в зависимости от фазы раневого процесса. Так в фазе воспаления применяются повязки с сорбирующими компонентами (с суперсорбирующим полиакрилатом из кальция альгината или из губчатого материала). В фазе грануляций и эпителизации применяются гидроколлоидные, гидрогелевые и мазевые повязки (метилурациловая мазь, шиповниковое или облепиховое масло). При тяжелом течении гнойного процесса применяется общее воздействие на организм(антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений обмена и иммунитета). При укусах змей в качестве первой помощи рекомендуется отсасывание яда из ранки, постоянно сплевывая или отсасывая его молокоотсосом, шприцем без иглы накладывается шина если укус на конечности, назначается покой и обильное питье, не рекомендуется наложение жгута или прижигание ранки. Лечение включает дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, применение специфических сывороток.

Литература

1. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия и раневой процесс / Ю.А.Давыдов, А.В.Ларичев.-М.: Медицина.-1999.-160 с.

2. Поляков В.А. Избранные лекции по травматологии / В.А.Поляков.-М.:Медицина.-1980.-204 с.

3. Федоров В.Д. Учение о ране от А.В.Вишневского до наших дней / В.Д. Федоров, А.М. Светухин, С.П. Глянцев // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова-2004.-№ 8.-С. 56-61.

Глава 18.