Отморожения и электротравмы

Вопросами воздействия низких температур на организм и ткани занимаются науки криобиология и криопатология.

Отморожения (congelatio – лат.) – важнейшая проблема хирургии в мирное и военное время. По данным Норильского центра термической патологии ожоги в структуре термической травмы составляют 69,5%, а отморожения 30,5% с летальностью при отморожениях в 7,3% и инвалидностью в 40%.

В 1938 г. на ХХ1У Всесоюзном съезде хирургов посвященном отморожениям выступили С.С. Гирголав, Т.Я.Арьев, В.С.Гамов. Они экспериментально установили, что при внутритканевой температуре + 11^оС прекращается кровообращение, что было перенесено в клинику и в качестве первой помощи и лечения было предложено быстрое согревание, но конечность это неоднородная ткань с разной чувствительностью к холоду, гипоксии и разной степенью промерзания. Потому этот способ лечения отморожений не дал улучшения его результатов.

А.Я.Голомидов при отморожениях впервые предложил термоизоляцию отморожений конечности, с последующим помещением больного в теплую комнату и дачей ему теплого питья. Такое лечение продолжалось в течение 5-6 часов.

В дальнейшем проблема поражений холодом была поставлена программным вопросом на пленуме Всероссийского общества хирургов в г. Архангельске (1982). Здесь метод активного внешнего согревания был подвергнут критике, а рекомендовалось в качестве первой помощи при отморожениях накладывать термоизолирующую повязку на весь дореактивный и начало реактивного периода.

Классификация поражений холодом (В.П.Котельников, 1988)

I. Острые поражения холодом:

1) Замерзание; 2) Отморожения.

II. Хронические поражения холодом:

1) Ознобление; 2) Холодовой нейроваскулит.

Воздействие холода на весь организм вызывает замерзание, а его острое воздействие на определенные части тела отморожение.

Хроническое воздействие холода, возникающее в определенных специфических обстоятельствах характеризуются как «траншейная стопа», «нога поливальщика», «влажная конечность».

Ознобление и холодовой нейроваскулит – хроническое воспаление кожи вследствие частых переохлаждений, при положительной окружающей температуре, особенно в сочетании с высокой влажностью, что бывает в траншее у солдат при длительной обороне, у поливальщиков полей. Сопровождается отеком, краснотой, шелушением кожи и парастезиями.

В течение отморожений выделяют два периода: 1. Дореактивный (до согревания); 2. Реактивный (после согревания): а) ранний, б) поздний.

Причиной отморожений является не только воздействие низких температур, но ему способствуют также ряд условий: 1. Высокая влажность окружающего воздуха, влажная обувь, особенно неблагоприятно воздействует тающий снег. Влага повышает теплопроводность и во влажной среде ткани быстрее отдают тепло; 2. Нарушение кровообращения (тесная обувь, одежда); 3. Снижение местной сопротивляемости тканей (сосудистые заболевания, нейрогенные нарушения); 4. Снижение общей сопротивляемости организма (усталость, истощение, голод), анемия, гипопротеинемия.

Способствуют отморожениям потеря сознания, состояние алкогольного опьянения, нерациональная одежда, легкомысленное отношение к холоду, особенно при снаряжении экспедиций, походов и т.д.

В отношении патогенеза поражения холодом, имеется несколько теорий:

1. Теория непосредственного воздействия холода на ткани. Согласно этой теории холод уменьшает кровообращение, замедляет обмен веществ и образует кристаллы льда разрушающие клетки; 2. Согласно нервно-рефлекторной теории при отморожении происходит возбуждение симпато-адреналовой системы, возникающего вследствие воздействия импульсов с места отморожения. Импульсы передаются затем в таламус, гипоталамус, кору головного мозга, вызывая возбуждение, страх. Все это усиливает выработку катехоламинов и вызывает спазм сосудов; 3. Теория местного нарушения кровообращения в тканях. Под воздействием холода происходит спазм сосудов, что может вызвать их тромбоз; 4. Нейрогуморальная теория. Согласно этой теории при отморожении отмечается гиперадреналнемия, приводящая к спазму сосудов, нарушению микроциркуляции, повышению вязкости крови, что ведет к гипоксии, повышению фибриногена, снижению свободного гепарина.

Клиника и диагностика. При неправильном оказании первой помощи (активное согревание) отморожение имеет дореактивный и реактивный периоды. В дореактивном периоде отмечается боль, онемение, скованность, возбуждение, слабость, зябкость, парастезии. Кожа конечности бледна и цианотична, холодна на ощупь, снижена чувствительность, иногда наступает оледенение.

В реактивном периоде после согревания конечности развиваются условия для гипоксии тканей, воспаления и некроза. В раннем реактивном периоде появляется отек, краснота, цианоз, боль, токсемия, иногда шок. В позднем реактивном периоде развивается некроз и гнойно-инфекционный процесс.

Степени отморожения: I степень отморожения характеризуется отеком, гиперемией кожи; II степень образованием пузырей с серозным содержимым; III степень образованием пузырей с геморрагическим содержимым. При этом поражаются все мягкие ткани; При IV степени происходит некроз всех тканей в том числе и костей.

Отсутствие чувствительности в реактивном периоде указывает на четвертую степень отморожения.

Первая помощь при отморожении включает в себя 3 компонента: 1. Наложение термоизолирующей повязки; 2. Иммобилизация; 3. Согревание проксимальной части конечности, не подвергшейся отморожению.

Термоизолирующая повязка накладывается до помещения пострадавшего в теплое место. Нельзя касаться отмороженных частей тела теплыми предметами или оголенными руками. Вначале отмороженную конечность укутывают ватой, фиксируя ее бинтом, поверх ваты накладывают изолирующий материал (клеёнка, целлофан), поверх его конечность укутывают теплым предметом (шерстяной платок, меховые изделия, одеяло и др.). Конечность иммобилизируют шиной Крамера или каким-либо другим предметом. После этого пострадавшего переводят в теплое помещение, дают ему горячее питьё, пищу, проводя параллельно соответствующие лечебные мероприятия. Проведение такого объема первой помощи основано на том, что как было сказано выше, остановка кровообращения происходит при внутритканевой температуре в 11^оС. Известно, что при воздействии холода клетки впадают в анабиоз со снижением потребности в питательных веществах и кислороде. Быстро согревая отмороженную часть мы оживляем клетки, восстанавливая их потребность в необходимых веществах, которые не могут быть доставлены ввиду того, что кровообращение еще не восстановлено, так как внешнее согревание не способно прогреть все ткани и одновременно с оживлением клеток восстановить кровообращение. Появление боли при согревании говорит о том, что клетки испытывают гипоксию. Указанные явления можно иллюстрировать таким примером. Придя домой с улицы в холодную погоду и согревая руки под струей теплой воды мы ощущаем болезненное покалывание в пальцах.

Наложение термоизолирующей повязки создаёт условия для постепенного согревания и восстановления кровообращения за счет внутреннего тепла. Этот процесс происходит на границе отмороженной части конечности с не отмороженной, где сохранено кровообращение. Процесс отогревания и восстановления кровообращения от центра к периферии происходит в течение 5-8 часов. Показателем успешности способа является отсутствие боли, восстановление движений и чувствительности. Применение способа позволило улучшить результаты лечения отморожений.

Иммобилизация призвана предохранить разрывы, а при оледенении, переломы и даже отчленение пальцев при неосторожных манипуляциях. Ткани при отморожениях являются хрупкими и любые движения в суставах могут приводить к повреждению сосудов и их тромбозу после восстановления кровообращения с последующим развитием некроза. Поэтому пострадавшего необходимо предупредить об опасности попыток активных или пассивных движений в суставах отмороженной конечности. По этой же причине не должны производиться и растирания.

Согревание проксимальной части конечности способствует ускорению процессов восстановления кровообращения в отмороженной части.

Комплекс лечения больных с отморожениями включает внутривенное введение препаратов улучшающих микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин). Применяется также глюкозо-новокаиновая смесь (0,25% новокаина с 5% глюкозой по 300-400 мл) или раствор В.П.Котельникова состоящий из глюкозы 40% - 100 мл, алкоголя 96% –35 мл и физраствора 500 мл. Иногда препараты вводятся в артерию через катетер. Назначаются также сосудорасширяющие (папаверин, никотиновая кислота, НО-ШПА, дроверин) и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), а также антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин и др.). Проводятся новокаиновые блокады.

В реактивном периоде указанная терапия продолжается. Дополнительно назначаются физиолечение (УВЧ, лазер, лампа-солюкс), а также витамины С, В₁, В₆, В₁₂. При гнойно-некротических осложнениях назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики, переливается плазма и сыворотка реконвалесцентов отморожения. По показаниям применяют ранние хирургические вмешательства. Так для снятия напряжения в тканях применяют фасциотомию в конце 1-х или на 2 сутки реактивного периода. На 3-6 день проводится некротомия– разрез через всю толщу омертвевших тканей. Некрэктомия обычно показана на 6-7 день. При этом она производится на 2-2,5 см ниже омертвевших тканей. Ампутации осуществляют, если имеется угроза жизни от токсемии.

Замерзание обусловлено воздействием низкой температуры на весь организм и обозначает патологическую гипотермию. Пострадавшие ощущают слабость, переходящую в адинамию, появляется сонливость, а затем потеря сознания. Различают несколько стадий замерзания: ступорозная, адинамическая и судорожная. В последней стадии сознание у пострадавшего отсутствует, кожа холодна на ощупь, бледна с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, хрипящее. Пульс едва прощупывается, АД снижено. Тонус мышц повышен. Лечение состоит в том, что пострадавшего доставляют в теплое помещение и опускают в ванну с теплой водой с температурой 36^оС. Температуру воды доводят до 40^оС. Одновременно проводится массаж тела. Длительность нахождения в ванне от 15 до 60 мин. Если пострадавший способен принимать еду, то ему дают горячее питье и пищу. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия, заключающиеся в переливании полиглюкина, реамберина, стабизола, инфукол-6, рефортана, 5% глюкозы с инсулином, реополиглюкина, сердечных средств, преднизолона.

Известно, что основной причиной отморожений является недооценка обстоятельств, которые могут к ним привести. Это относится к планированию походов, экспедиций в зимнее время, особенно в арктических и субарктических зонах. Причиной отморожений могут быть и несчастные случаи и алкогольное опъянение. Большое значение имеет и характер питания. Жирная животная пища аборигенов и старожилов Севера помогает им адаптироваться к холоду, так как жир обладает рядом уникальных свойств. При его сгорании в организме образуется большое количество тепловой энергии. Будучи нагретым и обладая большой теплоемкостью жир долго отдает тепло, а при попадании на кожу вызывает глубокие ожоги. Нанесенный на кожу он сохраняет тепло в организме, чем пользовались индейцы Северной Америки. Поэтому, перед мероприятиями, связанными с возможным переохлаждением приём жирной пищи вполне оправдан, как мера профилактики переохлаждений и отморожений.

Электротравма, электроожоги. Электропатология – раздел медицины, изучающий причину, патогенез и лечение общих и местных поражений электрическим током.

В электротехнике и электропатологии токи делятся на токи до 1000 В и токи свыше 1000 В. Смертельные исходы чаще наступают от токов напряжением 200-127 В так как они вызывают фибрилляцию желудочков, а при воздействии токов 1000 и свыше 1000 В люди чаще гибнут от обширных ожогов. При одинаковом напряжении переменный ток опаснее постоянного. Постоянный ток в 108 В по опасности эквивалентен переменному в 36 В. Ток повышенной частоты менее опасен, чем ток низкой частоты.

По происхождению электрический ток делят на природный (молнии) и технический. Электропроводность и сопротивление току тканей человека различна: влажная и потная кожа молодого человека лучше проводит ток, чем сухая кожа пожилого. Воздействие тока зависит и от психического состояния индивида. Возбужденный человек, алкоголик, неврастеник, меланхолик, истерик, эпилептик более восприимчивы к воздействию тока. Это же относится к голодным и истощенным людям.

Электротравмам способствует нарушение техники безопасности, неосторожность, теснота, плохая освещенность на рабочем месте. В быту электротравмы происходят вследствие неисправности бытовых электроприборов (оголенность проводов, отсутствие изоляции, или заземления). Электротравмы могут происходить и при обрыве высоковольтных линий, к которым в этих случаях нельзя приближаться ближе 5-8 метров. К электротравмам относится и поражение грозовым разрядом. Зачастую это происходит при нахождении во время грозы вблизи высоких предметов (деревья, вышки и опоры высоковольтных линий), разговора по телефону, если провод связи в виде воздушной проводки. Во время грозы следует закрыть форточки, окна, печные трубы, обесточить электроприборы. При нахождении в поле, степи во время грозовых разрядов необходимо лечь на землю в низменном месте, нельзя стоять под деревьями или высокими предметами, разговаривать по телефону с воздушной сетью.

Путь тока, его точка входа и выхода называется петлей тока. Френкель выделил 10 путей тока. Нижняя петля «нога–нога» считается менее опасной, чем верхняя «рука-рука», но самый опасный путь это путь через обе нижние и обе верхние конечности (полная петля), так как ток проходит через сердце и может вызвать нарушение его деятельности. Путь тока – его петля определяется по ожогам в местах его входа и выхода.

Электротравмы по степени поражения делятся по Френкелю: I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания; II степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания; III степень – судороги с потерей сознания и нарушением сердечной и дыхательной деятельности; IV степень – клиническая смерть.

Патогенез. Имеется ряд точек зрения на воздействие тока на организм: 1. Ток проходит по сосудам. 2. Ток проходит по мышцам. 3. Ток проходит по нервам. Однако наиболее приемлемой теорией патогенеза воздействия тока является точка зрения Е.С. Бабаянц, согласно которой электрический ток нарушает внутренние биоэлектрические процессы организма вызывая сбой в работе сердца и нервной системы, так как вся внутренняя среда организма, это электролиты и вся его деятельность основана на биоэлектрических процессах.

Второй механизм – это рефлекторное воздействие тока. Установлено, что смертность у наркотизированных животных от воздействия тока меньше, чем при применении возбуждающих средств (стрихнин, кофеин).

Клиника. Пораженные током рассказывая о своих ощущениях отмечали, что у них сводило руки и ноги, иногда голову пригибало к ногам. Они хотели кричать, но не могли, голоса не получалось. Из глаз сыпались искры. Безмолвие пораженных током объясняется спазмом голосовой щели. Большинство пострадавших теряют сознание.

Со стороны нервной системы отмечается венозный стаз, дистрофия нервных клеток, параличи, парезы, вялость, заторможенность, сонливость, головная боль, головокружение, нарушение чувствительности, онемение, чувство ползания мурашек, отмечаются изменения ЭЭГ.

Электрический ток действует на проводящую систему сердца, что может привести к его остановке, нарушению ритма и трепетанию (фибриляция) желудочков, когда каждое мышечное волокно сокращается в своем ритме, что не создает эффективной систолы и равноценно остановке сердца. Кроме того, электрический ток способствует спазму коронарных сосудов. Отмечается неустойчивость АД, с тенденцией к снижению. Могут возникать переломы костей от сокращения мышц. Причиной смерти при действии тока является остановка сердца, угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры.

Первая помощь.В первую очередь необходимо отключить токонесущий предмет от пострадавшего. Для этого следует отключить рубильник или выключатель, но если они далеко, то необходимо выдернуть или перерубить провод, отбросить его сухой деревянной палкой или другим сухим предметом не проводящим ток. Можно оттащить пострадавшего за полы сухой одежды, но ни в коем случае нельзя брать пострадавшего за оголенные части тела. При освобождении пострадавшего от воздействия тока сам оказывающий помощь должен обезопасить себя. Необходимо одеть резиновые сапоги, калоши и перчатки или стать на резиновый коврик. Особенно строго эти правила соблюдаются при нахождении во влажной среде, особенно на влажной почве. Можно дать команду «падай», «подпрыгни». При отсутствии дыхания и сердечной деятельности проводятся прекардиальный удар, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Лечение. Если оживление неэффективно, то врачом реаниматологом или врачом скорой помощи делается трахеостомия, открытый массаж сердца, интубация трахеи и ИВЛ, дефибрилляция при фибрилляции желудочков. Внутривенно вводятся полиглюкин, рефортан, стабизол, инфукол-6, реамберин, преднизолон, сердечные средства.

Больные, имевшие потерю сознания госпитализируются и им назначается следующее лечение: 1. Полный покой с постельным режимом 2 суток, так как могут быть поздние вторичные расстройства дыхания и сердечной деятельности; 2. При возбуждении назначаются хлоралгидрат, седуксен, реланиум и др; 3. При повышенном внутричерепном давлении назначается 40% глюкоза – 20 мл внутривенно. Иногда проводится спинальная пункция; 4. Если по данным ЭКГ имеется брадикардия и спазм коронарных сосудов, то назначаются валидол, нитроглицерин; 5. Снотворные.

Электроожоги. В местах контакта источника тока с телом электроэнергия переходит в тепловую энергию, что вызывает коагуляцию тканей. При токе напряжением свыше 380 В могут возникать ожоги III и IV степени. Первая помощь и лечение электрических ожогов проводят по правилам лечения термических. Небольшие токи могут давать небольшие ожоги в виде знаков тока, в форме предмета контактировавшего с кожей.

Литература

1. Арьев Т.Я. Термические поражения / Т.Я.Арьев.- Л.: “Медицина”.-1966.-704 с.

2. Воинов А.И. Лечение отморожений конечностей. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук / А.И.Воинов.-Минск.-1985.-22 с.

3. Воинов А.И. Отморожения конечностей / А.И.Воинов.-Минск.-1995.-261 с.

4. Котельников В.П. Отморожения / В.П.Котельников.- М.:Медицина.-1988.-214 с.

5. Муразян В.И. Отморожения конечностей / В.И.Муразян, С.В.Смирнов.-М.-1984.

6. Орлов А.Н. Электротравма / А.Н.Орлов, М.А.Саркисов, М.В.Бубенко.-Л.: «Медицина».-1977.-152 с.

Глава 16.