Раны. Раневой процесс.

Ранами называют механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожи или слизистых оболочек.Некоторые авторы разделяют понятие раны и ранения, но эти понятия имеют лишь лингвистические отличия (И.В.Давыдовский, 1953).

Раны составляют 20-30% от всех травм. Учение о ранах представляет собой теоретическую основу хирургии и является краеугольным камнем травматологии. Раны могут сопровождаться разрывами кожи, мышц, фасций, их ушибами и размозжением, смещением и сдавлением нервов, ушибами и разрывами сосудов, повреждениями внутренних органов, переломами костей. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен. Кроме того, все случайные раны первично инфицированы. Выраженность всех этих осложнений зависит от происхождения и характера раны.

Анатомия ран. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстия, а слепые только входное. Раны могут быть и касательными. Раны имеют края, стенки, дно и содержимое (разрушенные ткани, инородные тела, кровь, эксудат). Если раны глубокие и узкие (колотые, огнестрельные), то края и стенки образуют раневой канал.

Основными местными признаками ранявляются боль, кровотечение, зияние. Выраженность этих симптомов зависит от происхождения и характера раны. Основными общими признаками и осложнениями ран являются кровотечение, шок, анемия, инфекция.

Отличие ран друг от друга обусловлено характером оружия, степенью повреждения им тканей, проникновения в полости тела и органы. От характера оружия зависит величина раны, наличия инородных тел, распространенность и степень сотрясения окружающих структур.

По происхождению раны делятся на операционные и случайные. В медицинской литературе и в историях болезни часто рана после произведенной операции характеризуется как операционная, хотя логично операционной называть рану, которая возникла от начала операции до её окончания. Послеоперационной она будет после того как на нее наложен последний шов, а если швы не накладывались, то после наложения повязки.

Раны по течению могут быть осложненными и не осложненными, одиночными и множественными, могут быть поверхностными (до фасции) и глубокими (глубже фасции), проникающими в полости тела и не проникающими.

В зависимости от характера ранящего агента и строения самой раны они делятся на: резаные, рубленные, колотые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные (пулевые, осколочные, дробовые, нанесенные шариковыми и стреловидными снарядами).

Резаные раны наносятся острым предметом при небольшом усилии (нож, бритва, стекло и др.). Сюда же относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей тканей. Резаные раны имеют гладкие, ровные края без повреждения окружающих тканей. Чаще они неглубокие. Зияние резаной раны зависит от строения поврежденной ткани и направления раны. Раны в складках кожи соответствующие их направлению, а также совпадающие с направлением эластических элементов кожи (линии Лангера) зияют слабо или не зияют. Кровотечение часто обильное, так как сосуды зияют и здесь интима не заворачивается внутрь. Боль чаще незначительна. При хорошем сопоставлении резаные раны заживают линейным рубцом. Естественному склеиванию краев раны и ее заживлению способствуют также отсутствие полостей, выпадение фибрина. Затем здесь образуются новые сосуды, фибринозный сгусток превращается вначале в грануляции, а затем в соединительно-тканный рубец, который сверху покрывается эпителием. Такое заживление раны без фазы нагноения называется первичным. Заживление здесь происходит в 7-10 дней, рубец линейный, мягкий, подвижный, безболезнен, не спаян с окружающими и подлежащими тканями.

Рубленные раны наносятся топором, саблей и другими острыми, но тяжелыми предметами. Края этих ран неровные, раздавленные и сопровождаются повреждением рядом расположенных и глубже лежащих тканей. Так как такие раны наносятся с приложением большой силы, то они глубже и часто сопровождаются повреждением костей. Кровотечение бывает обильным, но оно быстро останавливается, так как при ударе происходит и размозжение тканей, в том числе и сосудов с заворачиванием интимы в их просвет. Кроме этого здесь из поврежденных тканей выделяется большое количество тканевого тромбопластина, активирующего свертывание крови. Боль здесь сильная, ввиду значительного повреждение, тканей в ране и вокруг.

Колотые раны наносятся штыком, гвоздем, шилом, рапирой, палкой и др. Раневой канал здесь глубокий с небольшой наружной раной. Окружающие ткани сдавливаются и повреждаются тем больше, чем толще колющий предмет. По внешнему виду раны трудно судить о глубине и направлении раневого канала. Особенность этих ран - глубокое проникновение с повреждением стенок полостей и проникновением в них (живот, грудь, череп, спинно-мозговой канал, сустав) с повреждением жизненно-важных органов и сосудов, а также заносом инфекции в глубже- лежащие ткани. О таких ранах В. Deplas сказал «Видимая рана это лишь дым от огня». При повреждении крупных сосудов кровотечение наружу бывает незначительным, но зато образуются скопления крови в тканях или в полостях тела. Эти раны наиболее трудны для диагностики тех осложнений, к которым они могут привести. Кроме того, при этих ранах могут оставаться в глубине тканей инородные тела вследствие отрыва или отлома колющего предмета (заноза, палка, ветка дерева, и другие твердые предметы).

Ушибленные и размозженные раны возникают при воздействии тупых и тяжелых предметов и поэтому их течение более неблагоприятно по следующим причинам: разрушение окружающих тканей, загрязнение ран (земля, пыль, горюче-смазочные материалы и др.). Ушибленные ткани бледны, цианотичны, так как сосуды раздавлены, спазмированы или тромбированы. В последующем эти ткани могут омертветь. Здесь чаще, чем при других ранах развивается нагноение. Эти раны без обработки и лечения заживают долго, так как должны лизироваться и отторгнутся омертвевшие ткани. Кровотечение зачастую незначительно, а боль сильная.

Рваные раны возникают при захвате кожи и тканей по типу крючка с образованием дефектов кожи или ее лоскутов (скальпированные раны). Эти раны не сопровождаются большим кровотечением, но значительно болезненны. Свободные, оторванные участки тканей должны доставляться в лечебное учреждение вместе с пострадавшим и по возможности должны быть приживлены, т.е. реплантированы.

Укушенные раны наносятся дикими или домашними животными (собаки, кошки, лисы, волки, лошади, свиньи, змеи и др.), а иногда человеком. Чаще страдают кисть, пальцы, стопа, голень. Характерны для этих ран следы от зубов, размозжение, иногда рваные края, инфекция, в том числе и анаэробная, столбняк, а также бешенство и доброкачественный лимфоретикулез (болезнь «кошачьей царапины», «крысиного укуса», «болезнь Содоку») обусловленная хламидиями, носителями которых являются грызуны, заражающие животных охотящихся на них.

Характер огнестрельных ран в последнее время изменился ввиду изменения технико-боевых качеств самого оружия. Во время Великой Отечественной войны преобладали пулевые и осколочные раны. Сейчас огнестрельные раны могут быть пулевыми, осколочными, дробовыми, наносимые шариковыми и стреловидными снарядами, пулями со смещенным центром тяжести. Огнестрельные раны сопровождаются тяжелыми разрушениями мягких тканей, костей и внутренних органов. В этих ранах имеется три зоны: раневой канал (дефект тканей), зона первичного некроза (контузии), зона сотрясения (вторичного некроза). При прохождении пули образуется так называемая временная пульсирующая полость значительно утяжеляющая повреждение окружающих тканей вследствие того, что при прохождении через ткани ее диаметр иногда значительно превышает диаметр пули.

По степени инфицированности раны делятся на : 1. Асептические, зачастую операционные. 2. Свежеинфицированные – это раны, в которых имеются бактерии, но нет воспаления. Зачастую это случайные раны. Они могут стать операционными или стерильными после первичной хирургической обработки (ПХО). 3. Инфицированные или гнойные раны. Это раны, в которых имеется воспалительный и гнойный процесс. Такие раны требуют широкого дренирования и санации. В связи с этим еще П.Фридрих (1897) указывал, что критическое время начала раневой инфекции составляет 6 часов с момента получения раны.

Раневой процесс - это многоплановое, единое и неделимое биологическое явление. Его нельзя сводить к чисто ферментативным процессам. Здесь один процесс плавно и незаметно переходит в другой (В.А.Поляков), но для клинических целей, для изучения и лечения его можно разделить на ряд периодов. Н.И.Пирогов (1865) делил раневой процесс на 3 фазы: первичного очищения, воспаления, регенерации. И.Г.Руфанов (1939) и В.И.Стручков (1970) различают фазу гидратации и дегидратации. С.С.Гирголав (1940) делил раневой процесс на подготовительный период, период предварительной и окончательной регенерации. Наиболее рациональным и общепринятым на настоящее время является деление раневого процесса на стадии воспаления, очищения, грануляции и эпителизации.

На травму сосуды отвечают спазмом, обмен веществ в тканях замедляется, вследствие замедления кровотока. Проницаемость сосудистых мембран повышается, что ведет к отеку тканей, ацидозу, накоплению солей калия. Вследствие повреждения сосудов ткани часто некротизируются, увеличивается приток лейкоцитов, фагоцитов, макрофагов, которые захватывая клетки мертвых тканей и бактерии и фагоцируя их сами при этом погибают с выделением и активизацией протеолитических ферментов, что способствует протеолизу некротизированных тканей и гибели бактерий. Рана в этот момент превращается в очаг протеолиза (Р.Лериш, 1961). Рана очищается, гнойное отделяемое прекращается, клетки крови выполнявшие до этого роль макрофагов и фагоцитов превращаются в клетки регенерации (фибробласты и др.). Они участвуют в образовании новых сосудов и незрелой соединительной ткани (грануляции), из которой в процессе созревания образуется рубец или рана эпителизируется. Особенно выражены процессы протеолиза при ушибленных, рваных, огнестрельных и укушенных ранах. Мало они выражены при резаных и колотых ранах.

Мертвые ткани, кровь, являются хорошей питательной средой для бактерий, поэтому при отсутствии хирургической обработки рваных, ушибленных, укушенных и огнестрельных ран, они при естественном их течении заживают через фазу нагноения, т.е. вторичным заживлением часто с образованием обширного рубца. Вторичному заживлению таких ран способствует также наличие дефекта тканей, что препятствует естественному сближению их краев и эпителизации. Если края раны тесно прилежат друг к другу, а заживление раны происходит без нагноения, то такое заживление называется первичным, сроки которого зависят от их локализации. Так на лице и передней поверхности шеи эти сроки составляют от 3 до 5 суток, раны средней линии живота, спины и стоп 10-12 суток, на остальных участках тела от 6 до 8 суток. После заживление раны первичным (5-14 дней) или вторичным натяжением (15-30 дней) раны покрыты корочками, а само место заживления представлено молодой незрелой соединительной тканью. Данный процесс может быть охарактеризован как формирующийся рубец. После отпадения корочек и завершения эпителизации обнажается возвышающийся над кожей розового цвета рубец, состоящий из беспорядочно расположенных фибробластов и из богато васкуляризированной ткани, придающей ему розовый цвет. Рубец плотный, болезнен, иногда в нем отмечается чувство зуда, чувствительность в нем отсутствует. Такой рубец может быть охарактеризован как незрелый сформированный рубец. В дальнейшем в течение ряда месяцев, а иногда и до 2 лет в рубце происходит обратное развитие капилляров, врастание в него нервных клеток, а фибробласты приобретают упорядоченное, согласно направлению линий Лангера расположение своих волокон. Рубец атрофируется, иногда сравнивается с кожей или становится втянутым, приобретает белый цвет и чувствительность. Такой рубец характеризуется как зрелый сформированный рубец (Островский В.К., 1999).

Заживление ран под струпом происходит при поверхностном повреждении с небольшим дефектом (ссадины). На поверхности такой раны скапливается кровь, лимфа и кусочки поврежденных тканей, которые высыхают с образованием корки, после отхождения которой, видна эпителизированная поверхность.

Диагностика.Жалобы пострадавших с ранениями зависят от его размеров, вида оружия, которым рана была нанесена, а также от осложнений ран. Обычными жалобами пострадавших могут быть боль, кровотечение, слабость, головокружение. При опросе пострадавшего выясняется механизм травмы и её обстоятельства. Общее состояние раненого зависит от обширности раны, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока. Иногда отмечаются бледность кожных покровов, снижение АД, тахикардия.

При осмотре устанавливается локализация раны, и степень кровотечения из неё. Кроме осмотра производится пальпация. Ни в коем случае нельзя рану зондировать, так как это может способствовать заносу инфекции, превращению непроникающей раны в проникающую, повреждению сосуда или какого-либо органа. Из дополнительных методов обследования предложена вульнография (вульнерография), при которой в рану вводится контраст и устанавливается глубина раны, ее проникновение в полости тела. При оказании первой помощи следует остановить кровотечение (жгут, тугая повязка и др.), рана вокруг обрабатывается антисептиком, накладывается асептическая повязка. Отчлененные сегменты конечностей или тканей следует сохранить для реплантации и доставить их в лечебное учреждение. Для этого отчлененная часть помещается в целлофановый мешочек, который в свою очередь помещается в другой целлофановый мешочек с водой и добавлением льда или снега. Если в ране имеется инородное тело (палка, нож, куски одежды и др.) вынимать их при оказании первой помощи не следует, так как они могут тампонировать рану крупного сосуда и их удаление может вызвать кровотечение, повреждение органов, сосудов или может превратить не проникающую рану в проникающую.

Литература

1. Аничков Н.Н. Морфология заживления ран / Н.Н.Аничков, К.Г.Волкова, В.Г.Гаршин.-М.:Изд-во АМН СССР.-1951.-124 с.

2. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И.Кузин, Б.М.Костюченок.-М.:Медицина.-1981.-510 с.

3. Островский В.К. Уточним определения операционной раны / В.К.Островский // Медицинская газета.-1999.-№69 (5994).-С.10.

Глава 17.