Термические и химические ожоги.

Ожог (сombustio, лат.) – это патологические изменения, возникающие в коже или в слизистых оболочках, а также в глубжележащих тканях, и во всем организме под влиянием высокой температуры, лучистой энергии или химических веществ. Вопросами этиопатогенеза, клиники, лечения и профилактики ожогов занимается наука комбустиология. Ожоги бывают термические, электрические, лучевые (рентген-излучение, солнечные лучи, радиоактивные изотопы), химические (кислоты, щелочи, фосфор и др.).

По данным ВОЗ термические ожоги сейчас занимают третье место в структуре травматизма с ростом летальности. Половину пострадавших составляют дети, что имеет большое морально-психологическое значение для семьи и социально-экономическое для общества. Первые специальные отделения для таких пострадавших были созданы в 30-е годы ХХ века в НИИ хирургии им. А.В.Вишневского и институте скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе в Ленинграде, а также в одной из больниц Чикаго. Приказом МЗ СССР от 15 августа 1967 г. «О мерах по дальнейшему улучшению лечебной помощи больным с ожогами» был создан Всесоюзный ожоговый центр в институте хирургии им. А.В.Вишневского, и предписано создание ожоговых отделений в областных и крупных городах.

Известно, что сворачивание белка происходит при температуре 60-70⁰ С. При температуре 70⁰ С клетки гибнут мгновенно. Степень и глубина ожога зависят от температуры термонесущего агента и экспозиции, т.е. времени, в течение которого действует термонесущий агент, в качестве которого могут быть: 1. Горячие жидкости; 2. Пламя; 3. Горячие предметы.

Некоторые особенности имеют термические ожоги определенных локализаций. Так при ожогах дыхательных путей чаще поражается полость рта и носоглотка (95%), реже поражается гортань (5%). При этом развивается трахеобронхит, пневмония, иногда отек легких. Ожоги трахеи и бронхов чаще возникают, если больной находится без сознания от воздействия дыма и горячего воздуха. Ожоги лица, глаз и гениталий отличаются тем, что они сопровождаются значительным отеком.

Классификация ожогов. Имеются классификации ожогов по Буайо, Крэйбиху, Постникову и др., но в России используется классификация ожогов принятая XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1960).

I степень – покраснение и отек кожи; II степень – наличие пузырей с прозрачной серозной жидкостью; IIIа степень –ожог дермы с поражением лишь верхушек росткового слоя (верхушка сосочков); IIIб степень – поражаются все слои кожи; IV степень – кожа и глубжележащие слои, в том числе и их обугливание.

При I, II, IIIа степенях кожа эпителизируется за счет оставшейся ростковой зоны, особенно там, где в коже имеются углубления идущие в более глубокие слои дермы, где кожа и ее ростковая зона заворачиваясь менее доступны влиянию температуры при определенных ее уровнях и экспозиции (устья сальных, потовых желез и устья волос, в том числе пушковых) и ожоги этих степеней относятся к поверхностным, а при ожогах остальных степеней восстановление тканей происходит за счет рубцевания и эти ожоги относятся к глубоким.

Ввиду того, что при ожогах происходят существенные изменения во внутренних органах, то данный патологический процесс охарактеризован как ожоговая болезнь, имеющая следующие периоды: 1. Ожоговый шок – 1-3 дня. 2. Ожоговая токсемия - 7-12 дней. 3. Септикотоксемия – 2-3 недели. 4. Реконвалисценция.

При глубоких ожогах 30-35% поверхности кожи ввиду отёка в ней секвестируется около 70-80% объема плазмы, но ее объем в русле уменьшается лишь на 20-40% - так как жидкость в плазму поступает из неповрежденных тканей или всасываясь из желудочно-кишечного тракта. Отмечается тахикардия, дефицит ОЦК, снижение ЦВД, повышается вязкость крови, отмечается ее сгущение, что нарушает микроциркуляцию. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения и эозинопения. Со стороны мочевыделительной системы вначале олигурия, затем анурия, азотемия, протеинурия и цилиндрурия. В легких прослушиваются хрипы, отмечается одышка, акроцианоз. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, иногда цвета кофейной гущи, жажда. Со стороны печени отмечается гипергликемия, снижение в печени гликогена, гипербилирубинемия, повышение АЛТ, АСТ.

Термические ожоги I, II, IIIа степени площадью 15-20% и глубокий ожог 5-10% - характеризуются как локальное поражение и не сопровождаются нарушениями со стороны внутренних органов.

Ожоговый шокпо тяжести делитсяна легкий, средний, тяжелый и крайне тяжелый.

Легкий и средний ожоговый шок возникает при площади ожога до 20%. Отмечается бледность, умеренная жажда, сознание ясное. АД нормальное. Пульс 100-105 в 1 мин. Диурез снижен.

Тяжелый шок развивается при площади ожога 21-40%. Вначале возбуждение, затем заторможенность, бледность, АД стабильно, тахикардия. Диурез снижен до 600 мл с умеренной азотемией.

Крайне тяжелый шок возникает при площади ожога свыше 40%. Отмечается апатия, заторможенность, сознание спутано, озноб, жажда, рвота. Бледность кожи с синюшным оттенком, анурия, азотемия, АД снижено.

Для определения глубины ожогов применяются уколы иголкой или прикосновение шариками, смоченными в спирте. При этом при I-II степени ожога чувствительность сохранена; при III степени она отсутствует или снижена; при IV степени полностью отсутствует.

Отличия ожогового шока от травматического.Ожоговый шок сопровождается: 1. Более выраженными нарушениями микроциркуляции и обменных процессов. 2. Повышением проницаемости капилляров. 3. Незначительным снижением АД. 4. Эректильная фаза более выражена и длительна. 5. Более выражена плазмопотеря, вследствие ухода плазмы в отеки.

Площадьожогов в процентах определяется следующими способами: 1. Правило девяток или правило Уоллеса (Wallace, 1951). Согласно этому правилу площадь кожи головы и шеи составляют 9% , передней и задней поверхности туловища по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних конечностей по 18%, область гениталий и промежность 1%. 2. Правило ладони (И.И.Глумов, 1953). Суть правила состоит в том, что площадь ладони пострадавшего составляет от поверхности его тела 1-1,1%.

Стадия ожоговой токсемии характеризуется всасыванием продуктов распада с ожоговой поверхности. Клинически отмечается плохой сон, иногда психозы, дезориентация, особенно у алкоголиков и пожилых, отмечается высокая температура, тахикардия, анемия, гипопротеинемия, протеинурия, гепатит с билирубинемией, желтушностью склер и кожи.

Для септикотоксемии характерно нагноение ожоговой поверхности. Отмечается высокая температура, явления токсического нефрита и гепатита, лабильность нервной системы, неустойчивость настроения, плаксивость. Может развиваться ожоговое истощение или сепсис.

В стадии реконвалесценции температура нормализуется, но отмечаются нарушения со стороны ЦНС, внутренних органов. Развивается раздражительность, плохой сон, быстрая физическая и психическая утомляемость, лабильность пульса и АД. Со стороны почек отмечаются нефрит, амилоидоз, мочекаменная болезнь. Белок крови приходит к норме, но отмечаются гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия.

По тяжеститермические ожогиделятся на легкие, средние и тяжелые: 1. Легкий ожог менее 5% тела при поверхностном ожоге. Возможно амбулаторное лечение. 2. Ожог средней тяжести 6-10% при поверхностном и глубоком менее 5%. 3. Тяжелый ожог наблюдается, при поверхностном ожоге более 20% и при глубоком более 5%, ожоги лица, рук, глаз, гениталий, дыхательных путей.

Осложнения ожоговой болезни: 1. Сепсис. 2. Пневмония. 3. Истощение. 4. Острые язвы желудка и кишечника. 5. Острый холецистит.

В военных условиях ожоги могут наноситься боевыми зажигательными смесями, к которым относятся: 1. Напалм, состоящий из загустителя и бензина. Он может смешиваться с порошкообразным магнием, и пирогелями или представляет собой смесь напалма с окислителями. 2. Термитные огнесмеси состоящие из термита с порошкообразным алюминием, магнием, серой или барием. 3. Белый фосфор. Температура горения боевых зажигательных смесей составляет 800-1200⁰С.

Особенности ожогов напалмом: 1) Большая глубина вплоть до костей; 2) Синдром «лицо-рука». Суть синдрома состоит в том, что при попадании напалма на лицо или на другие открытые участки тела, чаще лицо, пострадавший пытается их удалить руками, получая при этом, ожоги кистей.

Химические ожоги. Возникают при неосторожном обращении с химическими веществами, неправильном их хранении или при суицидальных попытка, что приводит к их попаданию на кожу или в желудочно-кишечный тракт. Эти вещества называются коррозивными ядами, к ним относятся кислоты, щелочи, фосфор, негашёная известь. Ожоги кислотами сопровождаются коагуляционным некрозным, с образованием на ожоговой поверхности альбуминатов, препятствующих проникновению вещества вглубь. Щелочи вызывают колликвационный некроз, вследствие омыления жиров, находящихся в тканях, что способствует проникновению вещества вглубь. Химические ожоги на коже имеют четкие границы и потеки. Цвет ожоговой поверхности зависит от характера воздействующего вещества. Так серная кислота окрашивает ткани в коричневый или черный цвет; азотная в желто-коричневый или в желто-зеленый; соляная в желтый; плавиковая в молочно-синий или серый; перекись водорода в белый; бороводородная в серый. Иногда можно определить запах вещества. При ожогах щелочами отмечается отек и образование мокнущей поверхности. Клинически химические ожоги сопровождаются ощущением жгучей боли в области ожога. Явления шока могут наблюдаться лишь при обширных химических ожогах. При ожогах полости рта, пищевода и желудка могут наблюдаться боли в полости рта, области губ, подбородка, шеи, т.е. там, где могут быть потёки яда. Отмечаются боли за грудиной, при ожогах пищевода или в эпигастрии при ожогах желудка. Некоторые органические кислоты (уксусная) кроме местного оказывают и общерезорбтивное действие, заключающееся в том, что они вызывают гемолиз эритроцитов, а также токсический нефрозо-нефрит, проявляющийся появлением мочи цвета мясных помоев, олигурии или анурия, азотемии. Это требует замещения функции почек до ликвидации острой почечной недостаточности (гемодиализ, перитониальный диализ).

Первая помощьпри термических ожогахзаключается в устранении действия высокотемпературного агента. Для этого следует сбросить горящую одежду, погасить огонь, окутав горящий участок, сбить пламя катаясь по земле, залить его водой, погрузиться в воду.

При воздействии высокотемпературного агента ткани прогреваются и это может быть причиной продолжающейся их гибели даже после устранения воздействия высокой температуры. Поэтому для того, чтобы отнять тепло от тканей необходимо охлаждать ожоговую поверхность холодной водой или холодными предметами в течение не менее 15-20 мин. Ожоговая поверхность закрывается стерильной салфеткой, а если её нет, то простыней, постельным или нательным бельем или другой чистой тканью. Ожоговую поверхность можно оставить и незакрытой. При ожогах пальцев кистей необходимо снять с них кольца или перстни, так как нарастающий отек приведет к нарушению кровообращения в пальцах.

Если пострадавший может быть доставлен в хирургическое отделение в течение 30 мин, то медикаментозной помощи на этапе первой медицинской помощи не требуется, если его можно доставить туда лишь через 1-1,5 часа, то ему назначаются анальгетики, сердечные средства, полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, рефортан, реамберин, инфукол-6. Если кровезаменителей нет, то переливаются любые кристаллоиды. При отсутствии возможности внутривенного переливания,больному несмотря на тошноту и отсутствие желания пить дают пить не менее 5 л теплой воды с добавлением чайной ложки поваренной соли и соды. В крупных городах станции скорой помощи имеют выездные бригады для оказания помощи при ожоговом шоке.

В фазе шока назначается: 1. Глюкокортикоиды (преднизолон и др.). 2. Наркотические анальгетики или лечебный наркоз закисью азота. 3. Десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин и др.). 4. При возбуждении применяется оксибутират натрия или калия. 5. Внутривенное переливание жидкостей улучшающих реологические свойства крови и гемодинамику: плазма, альбумин, протеин, реамберин, рефортан, стабизол, инфукол-6, реополиглюкин, полиглюкин. 6. Дезинтоксикационная терапия: реамберин, 5% глюкоза с инсулином. 7. Гепарин для улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов. 8. Эуфиллин для улучшения легочного, почечного, коронарного и печеночного кровотока. 9. Для борьбы с ацидозом назначается 5% гидрокарбонат натрия. 10. Для улучшения диуреза назначается маннитол. 11. Для коррекции водно-электролитного обмена назначаются лактасоль, трисоль, дисоль, трисамин. 12. Для улучшения энергетического обмена назначается глюкоза 5% с инсулином и с витамином С.

В фазе токсемии и септикотоксемии продолжается указанная выше терапия, а при анемии и гипопротеинемии переливаются компоненты крови, растворы аминокислот. Благотворное влияние на течение ожоговой болезни оказывает плазма реконвалесцентов ожога, т.е. лиц, перенесших термические ожоги. При гнойной инфекции назначаются антибиотики, парентеральные антисептики (метранидазол, диоксидин и др.), плазма направленного иммунологического действия, витамины. Назначается лечебное питание: механически и химически щадящая пища богатая витаминами, белками, жирами, углеводами. У тяжелых больных без сознания применяется зондовое питание.

Местное лечение ожогов заключается в том, что сразу при поступлении пострадавшего производится первичный туалет ожоговой раны. При шоке он производится лишь после его устранения. Кожа вокруг ожога моется мыльной водой или протирается бензином или спиртом. Образовавшиеся пузыри в настоящее время вскрывать не рекомендуется, так как содержащаяся в них жидкость способствует эпителизации, а отслоившийся эпидермис является естественной биологической пленкой защищающей ожоговую поверхность от травмирования.

При ожогах расплавленным битумом или пластмассой и при наличии на ожоговой поверхности застывшей пластмассы с остатками одежды или битума, снимать их не следует, так как это увеличивает травму тканей. Существуют закрытый и открытый методы лечения ожоговых ран. Их можно сочетать. При открытом методе ожоговая поверхность 3-4 раза в сутки смазывается мазями (5-10% синтомициновая, 0,5% фурацилиновая мазь, 15% прополисная мазь, мази «Фастин-1», «Фастин-2»), а при образовании твердого сухого некроза в виде струпа, последний вплоть до отторжения обрабатывается бриллиантовым зеленым или крепким раствором перманганата калия.

Открытый метод используется при небольших ожогах, ожогах промежности, лица, половых органов. При влажном некрозе необходима некрэктомия и здесь следует добиваться возможно раннего отторжения некротических тканей и образования грануляций. Для этого применяют мази на водной основе (левомиколь, диоксиколь, левосин, левонорсин и другие, а также протеолитические ферменты). Иногда в качестве повязок используются контурные повязки в виде трусов, майки, чулка и т.д.

При хирургическом лечении небольших, но глубоких ожогов применяется ранняя некрэктомия - на 4-7 день. После отторжения некротического струпа производится пересадка кожи, если через 1-2 недели нет эпителизации. Для этого применяется свободная кожная аутопластика: расщепленными кожными трансплантантами (способы Ривердена, Тирша, Яновича-Чайнского), а на раны находящихся на поверхностях испытывающих нагрузки (ладонная и подошвенная поверхности) выполняются несвободная кожная пластика: а) Пластика кожно-жировыми лоскутами (встречные треугольники) вблизи раны; б) Кожно-жировые лоскуты вдали от раны; в) Итальянская пластика; г) Круглый кожный стебель по В.П.Филатову. Забор аутокожи для свободной кожной пластики производится дерматомами, впервые изобретенными инженерами из США Padgett и Hoad (1939).

Амбулаторное лечение применяется при поверхностном ожоге 5% и менее. Госпитализация показана: 1. Глубокие ожоги любой площади и локализации. 2. Ожоги любой площади с поражением органов дыхания. 3. Ожог II-IIIа степени более 5%. Ожоги у детей более 1-2%. 4. Ожоги лица, глаз, области гениталий. 5. Электроожоги.

Первая помощь при химических ожогах заключается в обильном промывании водой ожоговой поверхности в течение 10-15 мин, а при позднем обращении в течение 30-40 мин. При ожогах плавиковой или фтористоводородной кислотой в течение 2-3 часов. Длительное промывание рекомендуется вследствие того, что клетки и ткани адсорбируют яд и лишь длительное промывание способно удалить его из тканей. Промывание ожоговых поверхностей растворами химических веществ – антагонистов с целью нейтрализации кислоты или щелочи в настоящее время не рекомендуется. При ожогах желудочно-кишечного тракта вначале рекомендуется тщательно прополоскать рот, выплевывая жидкость. Затем желудок промывается большим количеством воды с помощью зонда. Затем больному дается жидкая пища, обволакивающая слизистые или способствующая нейтрализации яда (бульоны, молоко, сметана, кефир, масло, яички в сыром виде). Ранее рекомендовавшееся обильное питье и в последующем вызывающаяся искусственная рвота сейчас не рекомендуются, так как частички коррозивного яда могут попадать на голосовые связки, вызвать их ожог, отек и асфиксию.

При ожогах гашённой известью, возникающих чаще при побелке рекомендуются примочка с 20% раствором сахара. При ожогах фосфором не следует промывать место его нахождения на коже, а необходимо убрать его частички сухим предметом и наложить повязку с сульфатом меди.

Для закрытия гранулирующих ран и их эпителизации после ожогов используются следующие материалы: 1. Гетерокожа от эмбрионов лошадей, баранов, свиней, коров, не имеющих в этом состоянии шерсти; 2. «Биокол-1» – искусственная кожа. Накладывается на ожоговую поверхность и способна стимулировать регенерацию. Синтезирована в институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН РФ; 3. Искусственная кожа из панциря обыкновенного краба. (Японская тесктильная фирма «Юнитек»); 4. Культивированные на искусственных питательных средах клетки базального слоя - аллофибробласты (кератиноциты) человека. (НИИ хирургии им. А.В.Вишневского). Для этого у доноров или у самих пострадавших берется кожа и ее эпидермальные клетки выращиваются на питательных средах, а затем подсаживаются на гранулирующую рану.

Литература

1. Парамонов Б.А. Ожоги. Руководство для врачей / Б.А.Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский.- СПб: «Специальная литература».-2000.-480 с.

2. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас / В.В.Юденич.-М.:

«Медицина».-1980.-192 с.

Глава 15.