F23 Острые и транзиторные психотические расстройства

Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:

а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;

б) наличие типичных синдромов;

в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.

Классификация составлена таким образом, что те кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее.

Типичными признаками являются:

1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как «полиморфная», и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;

2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечатьсясвязь с острым стрессом, которая считается традиционной.

Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.

Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.

Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.

Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин «психотические расстройства» используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.

Исследовательские критерии:

G1. Острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной или разорванной речи, выступающих изолированно или в любой комбинации. Промежуток времени между появлением любого психотического симптома и развитием полной клинической картины расстройства не превышает 2 недель.

G2. Если транзиторные состояния растерянности, ложных узнаваний или нарушений внимания и имеют место, то они не отвечают критериям органически обусловленного по­мрачения сознания как это изложено в F05.-, критерий А.

G3. Расстройство не отвечает симптоматическим критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (FЗЗ.-).

G4. Отсутствуют достаточные сведения о недавнем употреблении психоактивного вещества, что отвечало бы критериям интоксикации (F1x.0), употребления с вредными последствиями (F1х.1),зависимости (F1х.2) или состояний отмены (F1х.3 и F1х.4). Хроническое и в основном неизменяющееся употребление алкоголя или наркотиков в количестве и с частотой, к которым больной привык, само по себе не исключает возможности использовать рубрику F23. Это должно решаться на основании клинической оценки и в зависимости от требований конкретного исследовательского проекта.

G5. Наиболее часто используемые критерии исключения: Отсутствие органического заболевания головного мозга (F00-F09) или серьезных метаболических расстройств, влияющих на центральную нервную систему (сюда не включаются роды). Пятый знак должен использоваться для указания на связь острого начала расстройства с острым стрессом (который имеет место в течение 2 недель перед развитием острых психотических симптомов):

F23.х0 без сочетания с острым стрессом

F23.x1 в сочетании с острым стрессом

Для исследовательских целей рекомендуется дальнейшее уточнение развития расстройства из непсихотического состояния в психотическое: внезапное (развитие в течение 48 часов) или острое (развитие в течение от 48 часов до 2 недель).

Диагностические указания:

Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными.

Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.- (острые транзиторные расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.

Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.

F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня. или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (А30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или шизофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.

Если симптомы продолжаются более чем 3 месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);

б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;

в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;

г) несмотря на разнообразие симптомов ни один из них не должен соот­ветствовать критериям шизофрении (Р20.-) или маниакального (РЗО.-) или депрессивного (Р32.-) эпизода.

Включаются:

— бредовые вспышки без симптомов шизофрении или неуточненные;

— циклоидный психоз без симптомов шизофрении или неуточненный.

F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а); б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.-), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливо психотическои клинической картины.

Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

Включаются:

— бредовые вспышки с симптомами шизофрении;

— циклоидный психоз с симптомами шизофрении.

F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

Острое психотическое расстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении (F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Может присутствовать некоторая степень эмоционального разнообразия и нестабильности, но в такой мере, как при остром полиморфном психотическом расстройстве (F23.0).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало психотическои симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);

б) большую часть времени после установления отчетливой психотическои клинической картины;

в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического рас­стройства.

Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

Включаются:

— острая (недифференцированная) шизофрения;

— онейрофрения;

— шизофреническая реакция;

— кратковременное шизофреноформное расстройство или психоз.

Исключаются:

— органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2);

—шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8).

F23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства

Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые (голоса говорят непосредственно с больным).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);

б) большую часть времени после установления отчетливо психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;

в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0).

Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).

Включаются:

— параноидная реакция;

— психогенный параноидный психоз.

F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства

Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические рас­стройства, которые не кодируются как F23 (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.

F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные

Включается:

— кратковременный реактивный психоз БДУ.