Послеоперационная стабильность и клинический успех

Стабильность и предсказуемость хирургического ле­чения.Стабильность ортогнатического лечения была предметом многих исследований. Стабильность хирургического перемещения челюстей варьирует в зависимости от направления перемещения, типа используемой фиксации и вида хирургической техники (в та­ком порядке важности). В последней работе, посвященной этому вопросу, была приведена иерархия стабильности и предсказуемости различных хирургических операций (рис. 22-30)²⁹.

Рис. 22-30. Иерархия стабильности результатов ортогнатических опера­ций по данным Университета Северной Каролины²⁹. Высокая стабильность означает, что вероятность отсутствия значительных изменений после опе­рации составляет 90%, средняя стабильность — вероятность отсутствия из­менений 80% и низкая вероятность общего рецидива, сомнительная ста­бильность подразумевает некоторую вероятность незначительных измене­ний и возможность общего рецидива.

Наиболее стабильной ортогнатической операцией является сме­щение верхней челюсти вверх, затем — выдвижение нижней челюс­ти вперед у пациентов с коротким и нормальным типом лица. Важ­но отметить, что стабильность перемещения нижней челюсти также зависит от типа ее ротации в ходе перемещения. При уменьшении передней высоты лица в ходе операции за счет ротации нижней че­люсти вверх гениальный угол опускается вниз. Это вызывает натя­жение мягких тканей в этой области, что снижает стабильность ре­зультата лечения. Поэтому у пациентов с длинным типом лица уменьшение высоты лица рекомендуется проводить за счет смеще­ния верхней челюсти вверх, даже если при этом требуется операция на нижней челюсти в других целях. Комбинация перемещения верх­ней челюсти вверх и нижней челюсти вперед более стабильна при использовании внутренней жесткой фиксации на нижней челюсти.

Перемещение верхней челюсти вперед стабильно у 80% пациен­тов. У 20% наблюдается небольшая степень рецидива, но общий ре­цидив отсутствует. Смещение нижней челюсти назад, напротив, всегда очень нестабильно. Ключом к стабильности перемещения нижней челюсти кзади является контроль инклинации ветви челю­сти в ходе операции. Для увеличения стабильности перемещения нижней челюсти вниз рекомендуется использовать трансплантат из синтетического гидроксиаппатита с одновременной остеотомией ветви нижней челюсти, хотя даже при этом сохраняется небольшая вероятность рецидива. Стабильность двухчелюстной хирургии при коррекции аномалий класса III такая же, как и стабильность сме­щения верхней челюсти вперед или нижней челюсти назад в от­дельности.

Хирургическое расширение верхней челюсти — самая неста­бильная ортогнатическая операция. Расширение верхней челюсти натягивает слизистую неба, что является основной причиной реци­дива. Для контроля рецидива рекомендуется проводить расшире­ние с гиперкоррекцией и использовать жесткие ретенционные ап­параты: жесткую дугу или небный аппарат до окончания ортодонтического лечения и ретейнер, покрывающий небо, в течение года после операции. Однако данных, подтверждающих эффективность таких мер предосторожности, нет.

При проведении остеотомии в области верхнечелюстного контрфорса снижается сопротивление расширению и оно может быть выполнено при помощи ортодонтического аппарата с винтом, даже у взрослых. Хотя такой тип быстрого небного расширения считается более стабильным, чем сегментарная остеотомия по LeFort I, тип перемещений, вызываемых этой техникой, различен, и различия их стабильности еще не были установлены. Одним из важных различий этих двух методов является тип расширения. При сегментарной остеотомии расширение происходит в большей степени в задней части верхней челюсти, чем в передней, а при бы­стром небном расширении — наоборот. Это различие может оказы­вать влияние на стабильность этих двух методик.

При выборе между быстрым небным расширением и сегментар­ной остеотомией верхней челюсти большое значение имеет то, требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство на верх­ней челюсти после окончания расширения. Выполнять хирургиче­ское вмешательство на одной и той же челюсти дважды нет смысла.

Например, у пациента с длинным типом лица и узкой верхней че­люстью, смещение верхней челюсти вверх может быть сделано од­новременно с ее хирургическим расширением. Однако вероятность рецидива существует независимо от используемой техники, и это следует учитывать при планировании лечения.

Можно выделить три основных принципа постхиругической стабильности:

1. Стабильность максимальна, когда мягкие ткани в ходе опера­ции находятся в расслабленном состоянии, и минимальна, когда они натянуты. Смещение верхней челюсти вверх рас­слабляет мягкие ткани. Смещение нижней челюсти вперед натягивает мягкие ткани, однако ее ротация вверх или назад и вниз и вперед снижает степень натяжения. Не удивительно, что наиболее нестабильное выдвижение нижней челюсти на­блюдается при увеличении длины ее ветви и ротации вверх, а наиболее стабильное — при ротации в противоположном на­правлении. Наиболее нестабильной ортогнатической опера­цией является расширение верхней челюсти, которое натяги­вает наиболее прочную и неэластичную ткань — слизистую неба.

2. Важным элементом стабильности является нейромышечная адаптация. К счастью, большинство ортогнатических опера­ций вызывают хорошую нейромышечную адаптацию. При смещении верхней челюсти вверх также изменяется и положение нижней челюсти, и окклюзионные силы увели­чиваются, а не уменьшаются³⁰. Это контролирует тенденцию верхней челюсти к рецидиву, что увеличивает стабильность операции. В ответ на изменения, вызванные остеотомией нижней челюсти, изменяется положение языка, а также дав­ление губ, что увеличивает стабильность положения зубов³¹. В отличие от этого нейромышечной адаптации не наступает при растягивании крылочелюстной связки в ходе остеотомии нижней челюсти для ее ротации вверх при коррекции откры­того прикуса. При смещении верхней челюсти вниз можно было бы ожидать такой же мышечной адаптации, как и при ее смещении вверх. Однако даже если происходит мышечная адаптация, натяжение других мягких тканей делает результат лечения нестабильным.

3. Нейромышечная адаптация изменяет длину мышц, но не их ориентацию. Поэтому если операция меняет ориентацию группы мышц, например мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, мышечной адаптации не происходит. Эта концепция наилучшим образом иллюстрируется при изменении инкли-нации ветвей нижней челюсти при ее смещении вперед или назад. Успешное выдвижение нижней челюсти вперед требу­ет сохранения вертикального положения ветвей, а не их на­клона вперед одновременно с перемещением тела челюсти. Тот же принцип действует и при смещении нижней челюсти назад: основной причиной нестабильности результатов этой операции является смещение ветви назад вместе с телом че­люсти.

Рис. 22-31. Компьютерные цефалометрические наложения, демонстрирующие долгосрочную стабильность пе­ремещения верхней челюсти вверх — А (при синдроме длинного лица); выдвижения нижней челюсти вперед — В (при коротком и нормальном типе лица); двухчелюстной хирургии для коррекции аномалий класса II — С (смеще­ние верхней челюсти вверх и выдвижение нижней челюсти вперед) и двухчелюстной хирургии для коррекции ано­малий класса III — D (смещение верхней челюсти вперед и нижней назад). Обратите внимание, что в каждом слу­чае средние значения изменений незначительны, однако у некоторых пациентов с течением времени все же на­блюдаются значительные изменения.

Психологическая и морфологическая адаптация пациентов долж­на быть завершена в течение года после операции (см. рис. 22-31). Хо­тя в большинстве случаев наблюдается хорошая долгосрочная ста­бильность и средние значения изменений минимальны, данные пя­тилетнего исследования показали наличие удивительно большого процента изменений положения скелетных ориентиров более чем че­рез год после операции. Особую проблему представляет отсроченная резорбция мыщелка. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе не происходят у пациентов, которым была проведена операция толь­ко на верхней челюсти¹⁵. По данным исследования Университета Се­верной Каролины через пять лет у 5% пациентов, которым была про­ведена операция по выдвижению нижней челюсти вперед с или без одновременной репозиции верхней челюсти, наблюдалось некоторое укорочение суставного отростка нижней челюсти (что может быть не связано с рецидивом)³²·³³. Интересно, что хотя хирургическая кор­рекция аномалий класса IIIменее стабильна, чем аномалий класса II в короткие сроки, ее долгосрочная стабильность оказывается не­сколько выше³⁴.

Почему у некоторых пациентов наблюдались долгосрочные из­менения после ортогнатического лечения, определено не было.

В этой области необходимы дополнительные долгосрочные иссле­дования.