Интеграция ортодонтического и хирургического лечения

Интерактивное планирование

Минимум диагностических записей для потенциальных хирургиче­ских пациентов тот же, что и для остальных пациентов, проходя­щих курс общего ортодонтического лечения. Требуется тщательное клиническое обследование, особое внимание при котором следует уделять контуру мягких тканей. Для более точного планирования необходимо попытаться зафиксировать нормальное положение го­ловы пациента (т.е., фотографии, видеосъемка и цефалометрическая рентгенография должны быть сделаны при естественном поло­жении головы) (см. главу 6). Очень важно, чтобы ортодонт и хирург вместе принимали участие в обследовании и планировании лече­ния с самого начала. Нередко также требуется участие и других спе­циалистов (пародонтологов, ортопедов и др.).

Врачи из моральных и этических соображений всегда оставляли право принятия важных решений о лечении за самим пациентом. Теперь это стало законным требованием²⁵. Независимо оттого, на­сколько врач уверен в том, что пациенту требуется именно такой вид лечения, он должен предоставить ему всю информацию, необ­ходимую для самостоятельного принятия решения. Поэтому в со­временном мире просто необходимо интерактивное планирование лечения, строящееся на сотрудничестве пациента и врача.

Компьютерная симуляция альтернативных результа­тов лечения - важный элемент информированного согла­сия.Симуляция лечения позволяет врачу визуализировать и мани­пулировать с зубными и скелетными структурами, чтобы они вмес­те с пациентом могли сравнить альтернативные методы лечения. С середины 1990-х годов компьютерная симуляция изменения про­филя лица пациента получила большое распространение. Эти методы совершенствуются с большой скоростью и, вероятно, станут стандартными в ближайшем будущем.

Компьютерная симуляция основана на алгоритмах изменений твердых тканей, вызванных манипуляциями с цефалометрическими данными, и их влиянии на профиль мягких тканей или наобо­рот. Для этого в память компьютера заносятся определенные цефалометрические параметры. Это может быть сделано при помощи той же аппаратуры, используемой для цефалометрического анали­за, если только она позволяет перенести в компьютер достаточное количество цефалометрических точек. В память компьютера также заносится фотография лица пациента, сделанная 35 мм цифровым фотоаппаратом (что предпочтительно) или обычным фотоаппара­том с последующим сканированием в компьютер (что менее точно из-за меньшего размера изображения). Затем на цефалограмме проводится симуляция лечения путем изменения цефалометричес-ких параметров так, как бы это произошло, например, при ортогнатической хирургии (т.е., например, нижняя челюсть смещается вперед и ротируется книзу или верхняя челюсть смещается вверх и вперед). После этого компьютер симулирует соответствующие из­менения мягких тканей (см. рис. 22-21).

Рис. 22-21. Компьютерная симуляция выдвижения верхней челюсти (справа) для коррекции аномалии класса III у 30-летнего мужчины.

Хотя опытный врач может предсказать результат мягкотканых изменений на основании цефалометрических данных, пациент этого сделать не может. Основным преимуществом компьютерных методов симуляции лечения является то, что они дают возможность пациенту понять, какие изменения произойдут с его внешностью в результате того или иного метода лечения. Вначале, когда эти ме­тоды были использованы впервые, существовал риск того, что па­циенты будут ожидать от лечения большего, чем это будет на самом деле, однако сравнение реакции пациентов на результат лечения с и без предварительной компьютерной симуляции показало, что этот риск минимален²⁶.

При клиническом использовании методов компьютерной си­муляции следует ответить на два вопроса.

Насколько они точны? Алгоритм соотношения изменений мягких и твердых тканей продолжает совершенствоваться. В насто­ящее время симуляции изменений положения подбородка и верх­ней губы достаточно точны. Сложнее предсказать положение ниж­ней губы, особенно при вертикальных изменениях²⁷. Однако мето­ды компьютерной симуляции достаточно точны для клинического применения. Сейчас разрабатываются программы для симуляции изменений лица в фас, что также может быть очень полезным.

Стоит ли показывать результаты компьютерной симуляции пациенту? Сравнение пациентов, которые видели компьютерную симуляцию лечения, и тех, которые ее не видели, показали, что па­циенты первой группы (которые видели компьютерную симуля­цию) имели более высокие эстетические ожидания, однако удов­летворенность результатом лечения была одинаковой в двух груп­пах (фактически, пациенты первой группы были больше удовлет­ворены результатом, чем пациенты второй группы, однако эти раз­личия были недостоверными)²⁸. Пациенты, которые видели ком­пьютерную симуляцию своего лечения, были в большей степени обеспокоены вероятностью развития проблем в ходе операции, не­смотря на то, что пациентам обеих групп были проведены консуль­тации с одинаковой информативностью. Скорее всего, компьютер­ная симуляция заставила пациента относиться к операции как к то­му, что ему действительно придется пережить, а не как к чему-то аб­страктному. Поэтому, возможно, использование компьютерной си­муляции делает согласие пациента на лечение более информиро­ванным.

Рис. 22-22. Компьютерная симуляция выдвижения нижней челюсти для коррекции выраженной аномалии класса II у 35-летней женщины. Симуляции такого ро­да помогают пациенту понять различия альтернатив­ных методов лечения.

Пограничные случаи: камуфляж или хирургия?Одной из наиболее сложных дилемм, встающих перед ортодонтом и хирур­гом, является принятие решения о том, может ли пациент с погра­ничным скелетным несоответствием быть успешно вылечен с при­менением одной лишь ортодонтии. Решение должно быть принято с самого начала, поскольку ортодонтическая подготовка к опера­тивному вмешательству значительно отличается от ортодонтического лечения в целях камуфляжа.

Схема, представленная на рисунке 22-3, должна служить отправ­ной точкой для принятия такого решения. Она ограничивает орто­донтическое лечение с точки зрения возможности коррекции ок­клюзии, а не возможности камуфляжа деформации. Если окклюзия пациента находится в пределах возможности ортодонтической кор­рекции, решение следует принимать на основании эстетического эффекта альтернативных методов лечения. Здесь требуется участие пациента в принятии решения. Для этого может быть использована компьютерная симуляция результатов лечения, чтобы пациент мог наглядно представлять, как изменится его внешность (рис. 22-22, см. также рис. 22-21). Только пациент может решить, стоит ли эсте­тическая разница между ортогнатическим и ортодонтическим ле­чением сложностей и рисков, связанных с операцией.

Однако в некоторых случаях ортодонтическое лечение без хи­рургической коррекции оказывает лучшее влияние на эстетику. Не­которые параметры, оказывающие влияние на успех ортодонтического камуфляжа, представлены в боксе 22-1. Этот вопрос подробно рассматривается в работе Sarver¹⁰.