Предоперационные процедуры

Окончательное хирургическое планирование.Когда ор­тодонт сочтет хирургическую подготовку завершенной, должна быть проведена предоперационная диагностика. Она заключается в изготовлении ортопантомограммы, боковой телерентгенограммы, периапикальных снимков межзубных остеотомических участков и изготовлении моделей челюстей. Если планируется оперативное вмешательство на верхней челюсти, то модели должны быть зафик­сированы в артикуляторе. Во избежание искажений при снятии слепков стабилизирующие дуги рекомендуется снимать.

В ходе окончательного планирования оперативного вмешатель­ства ортодонт и хирург должны работать в тесном сотрудничестве. Вначале проводят симуляцию хирургических перемещений и оцен­ку профиля мягких тканей на цефалометрических снимках. При получении удовлетворительного функционального и эстетиче­ского баланса хирургические перемещения повторяются на гипсо­вых моделях. Планируемые с помощью цефалометрической симу­ляции перемещения повторяются и проверяются на моделях челю­стей в артикуляторе (рис. 22-28) перед изготовлением межокклюзи-онных хирургических шин. Этот этап помогает хирургу точнее спланировать операцию.

Шины и стабилизация.Мы рекомендуем использование обычной межокклюзионной шины, изготовленной по моделям че­люстей, при проведении хирургии моделей, а поскольку данная шина будет определять послеоперационный результат, ортодонт и хирург должны проводить операцию на модели вместе. У пациен­тов, нуждающихся в послеоперационном протезировании, стома­толог, ответственный за данную фазу лечения, должен также при­нимать участие в планировании.

Установка моделей на артикуляторе исключает возможность из­менения соотношений в ходе лабораторных процедур. Шина изготавливается из самополимеризующегося акрила и затвердевает в барокамере для предотвращения деформаций. Ее толщина долж­на быть достаточной для обеспечения адекватной прочности, т.е. шина почти никогда не должна быть толще 2 мм в самом тонком участке, где зубы разобщены на минимальное расстояние. Если нижняя дуга не была выровнена перед операцией, то некоторые зу­бы могут соприкасаться через шину.

Шина должна быть подрезана на щечных поверхностях для обеспечения хорошей гигиены и визуального контроля нормаль­ной установки во время оперативного вмешательства. Лингвальный участок шины может быть толще и при необходимости усилен при помощи дуги, залитой в акрил. При жесткой фиксации и ран­нем возвращении подвижности челюстей крючки могут быть уста­новлены таким образом, чтобы шина могла быть снята для очист­ки, однако ее ношение должно продолжаться до того, как могут быть сняты хирургические стабилизирующие дуги и продолжено активное ортодонтическое лечение. Ошибкой является снятие ши­ны без замены стабилизирующих дуг на легкие и более эластичные проволочные дуги (рис. 22-29).

Операция

В настоящее время подавляющее большинство челюстно-лицевых аномалий исправляется при помощи вариаций трех основных опе­раций: остеотомия верхней челюсти по LeFort I, двусторонняя са­гиттальная остеотомия ветви нижней челюсти и остеотомия ниж­ней челюсти по нижней границе для перемещения подбородка. Не­большое количество остальных проблем может быть исправлено с помощью сегментарной зубоальвеолярной операции или опера­ции на теле нижней челюсти.

С современной тенденцией уменьшения расходов здравоохра­нения пребывание пациента в стационаре после ортогнатической операции значительно сократилось. Сагиттальная остеотомия вет­ви нижней челюсти может быть проведена в течение дня без необ­ходимости в госпитализации на ночь, а остеотомия по нижней гра­нице нижней челюсти практически никогда не требует госпитали­зации на ночь. Остеотомия верхней челюсти обычно требует госпи­тализации на одну ночь, а двухчелюстная операция — на 1—2 дня. В постоперационном периоде большое значение имеет работа вы­сококвалифицированного среднего медперсонала, в том числе на дому после выписки пациента из стационара. Пациенту требуется крайне мало болеутоляющих лекарственных препаратов, особенно после оперативного вмешательства на верхней челюсти. Диском­форт, связанный с длительной иммобилизацией челюстей, умень­шается посредством техники жесткой фиксации.

Пациентам рекомендуется соблюдать мягкую диету (молочные коктейли, картофель, яйца всмятку, йогурт) в течение первых не­дель после операции. В течение следующих 2 недель они могут постепенно переходить к пище, требующей некоторого жевания, (макаронные изделия, мясо маленькими кусочками) по мере уменьшения дискомфорта. По прошествии 6—8 нед. пациенты должны возвращаться к обычной диете. Обратите внимание, что это совпадает со временем, когда ортодонт разрешает пациенту снимать эластики на время еды.

Данный процесс должен поддерживаться обычным режимом физиотерапии, начинаемой сразу после исчезновения интракапсулярного отека ВНЧС — обычно спустя 1 нед. после операции. В ходе первой недели после операции пациенту рекомендуется понемногу открывать и закрывать рот в возможных пределах. В течение следующих 2 недель предписываются 10—15-минутные сеансы упражнений по открыванию и закрыванию рта, а также осуществление боковых движений. С 3-й по 8-ю неделю ампли­туда движений увеличивается. Целью является достижение опти­мального функционирования через 8 нед., чтобы предотвратить образование рубцовой ткани, способной ограничить функцию нижней челюсти. Окклюзия и амплитуда движений тщательно отслеживаются по прошествии каждой недели, и в случае возник­новения проблем может быть назначена дополнительная физио­терапия.

Как техника жесткой фиксации, так и техника проволочной фиксации предусматривает осмотр ортодонтом на ранних сроках после операции (в течение первой недели) для контроля окклюзии, а также проверки состояния ортодонтической аппаратуры. Время начала постоперационного ортодонтического лечения определяет­ся хирургом в зависимости от заживления и стабильности челюс­тей, а также от амплитуды движений нижней челюсти. При жест­кой фиксации пациенты, начавшие программу челюстных упраж­нений сразу после операции, часто добиваются удовлетворительно­го открывания рта через 2—3 нед. после оперативного вмешательст­ва, что позволяет продолжить активное ортодонтическое лечение раньше. При проволочной фиксации требуется иммобилизация в течение 4—6 нед., а активное ортодонтическое лечение отклады­вается до тех пор, пока пациент не достигнет удовлетворительной амплитуды движений, что часто происходит спустя 3—4 нед. после снятия иммобилизации. При использовании обеих техник фикса­ции после восстановления челюстной функции к одной из дуг фик­сируется пластмассовый сплинт для сохранения окклюзии, и для направления челюстной функции используются легкие межчелю­стные эластики.