Предоперационное ортодонтическое лечение

Удаление отдельных зубов.Крайняя важность выбора меж­ду оперативным вмешательством и камуфляжем в начале лечения в дальнейшем выражается в разных видах удалений, необходимых для этих двух подходов. При камуфляже экстракционные проме­жутки используются для зубных компенсаций и удаление зубов планируется соответствующим образом. Например, у пациента с недоразвитием нижней челюсти и аномалией окклюзии класса II для ретракции передних зубов верхней челюсти может потребо­ваться удаление первых верхних премоляров. Удаления зубов на нижнем зубном ряду при этом следует избегать, однако если требу­ется выравнивание или выпрямление, для удаления рекомендуется выбрать вторые премоляры, что обеспечит необходимую длину ду­ги без ретракции нижних передних зубов.

Экстракционная модель для того же пациента будет другой, ес­ли планируется выдвижение нижней челюсти вперед. Удаление нижних первых премоляров позволит выровнять дугу и исправить протрузию нижних зубов, часто наблюдающуюся при такой анома­лии окклюзии. Поскольку ретракция верхних резцов в таком случае будет нежелательна, коррекция верхнего зубного ряда будет произ­ведена без удаления зубов, но если из-за укорочения зубного ряда потребуется дополнительное пространство, удаление (например, верхних вторых премоляров) будет планироваться таким образом, чтобы избежать негативного влияния избыточной ретракции пере­дних зубов на выдвижение нижней челюсти вперед.

Похожая, но обратная ситуация наблюдается у пациента со ске­летной аномалией класса III. При планировании камуфляжа обыч­но должны удаляться лишь нижние первые премоляры или нижние первые и верхние вторые премоляры (рис. 22-23). Хирургическая подготовка того же пациента часто подразумевает удаление лишь верхних первых премоляров для коррекции обычно наблюдающей­ся в таких случаях протрузии верхних резцов. Если бы на нижнем зубном ряду требовалось пространство, то логичным было бы уда­ление вторых, а не первых премоляров, чтобы избежать ретракции нижних резцов.

Ортодонтическая аппаратура.В настоящее время для ста­билизации зубов и челюстных костей во время оперативного вме­шательства и в период заживления используется несъемная орто­донтическая аппаратура. При этом должны быть зафиксированы прямоугольные дуги для жесткости и стабильности. Здесь приемле­мо использование любых вариантов и комбинаций эджуайз-техники и аппаратов Begg. Стандартная техника Begg не обеспечивает не­обходимый контроль, хотя ленточная проволочная дуга и специ­альные фиксирующие штифты могут обеспечить некоторую допол­нительную жесткость.

С внедрением керамических брекетов возникла дилемма. Улуч­шенная эстетика делает эти брекеты привлекательными для взрос­лых, составляющих основную часть пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве, однако хрупкость керамического материала повышает риск их разрушения, особенно при манипуля­циях в процессе оперативного лечения. Использование керамичес­ких брекетов должно ограничиваться верхними передними зубами. Хирург должен бережно обращаться с ними и быть готовым к ис­пользованию альтернативного метода стабилизации при их сколе или отклеивании.

Рис. 22-23. А — для данной пациен­тки с нормальной высотой лица и уме­ренной нижней макрогнатией была за­планирована зубная компенсация при помоши удаления нижних премоляров. В — продолжавшийся рост нижней че­люсти и ретракция нижних передних зубов в комбинации с наклоном вперед верхних зубов обеспечили удовлетво­рительную окклюзию, однако на об­щую лицевую эстетику негативный эф­фект оказывал сильно выступающий подбородок. На данном этапе паци­ентка обратилась за хирургическим ле­чением, несмотря на то, что, по мне­нию ее ортодонта, все было в порядке. С — с помощью ортогнатической хи­рургии была улучшена гармония лица. Лечение, однако, было затруднено зуб­ной компенсацией, произведенной для маскировки скелетной аномалии. Для лечения посредством ортодонтиче­ского камуфляжа необходимо осторож­но проводить отбор пациентов, по­скольку механотерапия и цели лечения идут вразрез с ортодонтической подго­товкой к хирургической коррекции.

Цели предоперационного лечения.Цель предоперацион­ного лечения заключается в подготовке пациента к оперативному вмешательству, постановке зубов в правильное положение по отно­шению к базису соответствующей кости, а не в создании как можно более идеальных окклюзионных соотношений. Поскольку в любом случае после хирургического вмешательства требуется некоторое ортодонтическое лечение, то неразумно производить предоперацион­ное перемещение зубов, которое может быть быстро и просто осу­ществлено в процессе или после оперативного вмешательства. На­пример, если для коррекции вертикальной или сагиттальной анома­лии планируется остеотомия верхней челюсти, нет необходимости в расширении верхней челюсти в ходе прехирургического ортодон­тического лечения, поскольку это может быть частью хирургическо­го этапа. Глубокое резцовое перекрытие может скорректироваться за счет экструзии боковых зубов в процессе послеоперационной ортодонтии. С другой стороны, ошибочно ждать до окончания оператив­ного вмешательства, чтобы обеспечить зубное перемещение, имею­щее большую вероятность рецидива. Это означает, что последова­тельность лечения пациентов с длинным типом лица должна быть спланирована таким образом, чтобы послеоперационные зубные пе­ремещения включали лишь минимальную коррекцию.

Эти требования означают, что степень ортодонтической кор­рекции до хирургического лечения может быть различной, от уста­новки аппарата у некоторых пациентов всего на несколько меся­цев до лечения выраженной скученности у других. Однако пред­операционная фаза почти никогда не продолжается больше года. Постоперационная фаза лечения в основном должна быть завер­шена в течение 6 мес. или меньше, в зависимости от степени тре­буемой коррекции. Таким образом, задачи прехирургического эта­па ортодонтического лечения можно сформулировать следующим образом: подготовить пациента так, чтобы постхирургический этап ортодонтического лечения можно было бы завершить в тече­ние 6 мес.

Этапы ортодонтической подготовки.Важные этапы пред­операционного ортодонтического лечения заключаются в вырав­нивании зубных рядов или их сегментов, обеспечении их соответ­ствия по размерам и форме и постановке резцов по сагиттали и вер­тикали. Оба этих аспекта коррекции положения резцов необходи­мы для устранения препятствий при установке челюстей в желае­мое положение.

Особенно важно планирование выравнивания зубных дут. Экструзионные перемещения зубов в основном легче обеспечить после оперативного вмешательства, а интрузия должна осуществляться до хирургического вмешательства или хирургическим способом. Здесь особого внимания требуют две распространенные проблемы: как выровнять акцентированную окклюзионную кривую Шпее на ниж­ней дуге у пациента с глубоким прикусом и как выровнять верхнюю дугу у пациента с открытым прикусом, имеющего большое верти­кальное несоответствие между передними и боковыми зубами.

Выравнивание нижнечелюстной дуги. Если на нижней дуге имеется акцентированная окклюзионная кривая Шпее, решение о выравнивании посредством интрузии резцов или экструзии премоляров должно основываться на желаемой окончательной высоте лица. Если лицо короткое и расстояние от края нижних резцов до подбородка нормальное, то выравнивание должно производиться посредством экструзии боковых зубов, чтобы подбородок был пе­ремещен книзу при оперативном вмешательстве. Если резцы экструзированы, а высота лица нормальная или увеличенная, то необ­ходима интрузия этих зубов (рис. 22-24).

Рис. 22-24. Влияние ортодонтического выравнивания на положение нижней челюсти при оператив­ном вмешательстве. А — прогнозирование коррекции недоразвития нижней челюсти при отсутствии из­менений предоперационного положения нижних резцов (т.е. послеоперационное выравнивание ниж­ней дуги посредством экструзии премоляров). Нижний резец перемещается вниз и вперед к нормально­му соотношению с верхним резцом, а подбородок продвигается вниз и вперед. В — прогноз коррекции недоразвития нижней челюсти у того же пациента после предоперационного выравнивания посред­ством интрузии нижних резцов. Результатом является выдвижение подбородка больше вперед, чем вниз, за счет ротации «по неправильному пути» (см. рис. 21-11).

Большинству пациентов с «коротким лицом» и глубоким при­кусом может требоваться экструзия боковых зубов. Обычно реко­мендуется планировать лечение пациентов с «коротким лицом» и недоразвитием нижней челюсти таким образом, чтобы большая часть выравнивания нижней дуги была завершена после оперативного вмешательства. На нижней дуге после оперативного вмеша­тельства остается акцентированная кривая Шпее, что обеспечивает достаточную толщину хирургической шины в области премоляров. В процессе хирургического лечения резцы устанавливаются в нор­мальное положение по сагиттали и вертикали, а выравнивание обеспечивается в ходе послеоперационного ортодонтического ле­чения за счет экструзии. При таком подходе лечение происходит быстрее и приводит к увеличению общей высоты лица, поскольку разобщение между зубами после оперативного вмешательства по­зволяет производить экструзию нижних боковых зубов без необхо­димости преодоления окклюзионного усилия. Альтернатива для та­ких пациентов заключается в использовании вспомогательной дуги для предоперационного выравнивания. Вспомогательная дуга (см. рис. 16-30) может быть закреплена над основной реверсионной ду­гой для усиления ее действия.

Рис. 22-25. В ходе подготовки к сегмен­тарному хирургическому лечению на верх­ней челюсти часто рекомендуется выравни­вать и выпрямлять зубы только в рамках от­дельных сегментов. А — окклюзия до лече­ния у пациента с открытым прикусом, узкой верхней челюстью и перекрестной окклюзи­ей. Лечение запланировано посредством смещения верхней челюсти вверх в трех сег­ментах. В и С — выравнивание и выпрямле­ние были произведены в рамках переднего и боковых сегментов верхней челюсти. От­метим, что у данного пациента клыки были отнесены к боковым сегментам. D — окклю­зия после лечения.

Если требуется значительная интрузия, то в ходе предопераци­онного ортодонтического лечения показано использование сег­ментарной дуги (см. главы 16 и 21). На нижней челюсти хирургиче­ское выравнивание обычно не показано, хотя возможно проведе­ние субапикальной остеотомии, чтобы опустить резцовый сегмент. Основным недостатком такого хирургического выравнивания ниж­него зубного ряда является то, что все зубы переднего сегмента бу­дут смещены одинаково, хотя это не всегда требуется.

Выравнивание верхнечелюстной дуги. У пациентов с откры­тым прикусом серьезные вертикальные несоответствия в пределах верхнего зубного ряда являются показанием для мультисегментарной хирургии. При планировании такой методики верхний зубной ряд не следует выравнивать обычным способом. Выравнивание должно производиться только внутри каждого сегмента (рис. 22-25), поскольку оперативное вмешательство позволяет обеспечить диф­ференцированное вертикальное перемещение переднего и боково­го сегментов. Если запланирована остеотомия одного участка, то требуется предоперационное ортодонтическое выравнивание, од­нако экструзии передних зубов до оперативного вмешательства следует избегать, поскольку даже небольшой ортодонтический ре­цидив способен привести к проблемами послеоперационного от­крытия прикуса. Предпочтение отдается сегментарному выравни­ванию в ходе операции.

Постановка резцов и закрытие промежутков.Переднезаднее положение резцов определяет расположение нижней челю­сти относительно верхней в ходе оперативного вмешательства и по­этому является крайне важным элементом планирования лечения. Это часто является определяющим фактором при планировании опорной части для закрытия экстракционных промежутков.

Постановка резцов перед выдвижением нижней челюсти впе­ред представляет собой особую проблему, поскольку следует ожи­дать послеоперационных зубных перемещений различного рода, зависящих от того, какой вид фиксации используется. У тех паци­ентов, у которых для стабилизации используются сегменты ниж­нечелюстной дуги, нижняя челюсть может иметь тенденцию к «со­скальзыванию» кзади в течение приблизительно 6 нед., когда па­циент проходит стадию межчелюстной фиксации. Это вызвано эластичным сокращением растянутых мягких тканей (рис. 22-26). Поэтому во время движения нижней челюсти назад зубы удержи­ваются вместе в окклюзии посредством фиксаторов и акриловой шины. В результате наблюдается эффект эластичных тяг класса II, при котором происходит наклон нижних резцов вперед и ретрак­ция верхних резцов. Степень данного перемещения, вероятно, за­висит от комбинации подвижности зубов в результате предопера­ционной ортодонтии, допусков в креплении проволочной дуги в брекетах и подвижности, присущей технике внутрикостной фик­сации. Эти изменения прекращаются, когда происходит соедине­ние костей, спустя около 6 нед. после оперативного вмешательст­ва. Поскольку окклюзионные контакты сохранены, в ходе опера­ции не следует смещать нижнюю челюсть с гиперкоррекцией до обратного смыкания резцов для предотвращения такого рецидива. Гиперкоррекция может производиться в ходе предоперационной постановки резцов.

Рис. 22-26. После смещения нижней челюсти вперед с проволочным остеосинтезом и верхне- и ниж­нечелюстной фиксацией возникает тенденция «скольжения» нижней челюсти кзади, несмотря на скрепленные вместе при помощи дуги зубы (окклюзионные соотношения сохраняются при ортодонти-ческом зубном перемещении). А - сопоставление демонстрирует изменения, произведенные в ходе хи­рургического вмешательства. В — сопоставление демонстрирует изменение в ходе следующих 6 месяцев, большая часть которых произошла в течение 6 нед. межчелюстной фиксации. Обратите внимание, что нижняя челюсть сместилась назад на 2 мм, произошел наклон верхних резцов назад, а нижних резцов вперед с сохранением окклюзионных соотношений.

При жесткой фиксации нижнечелюстных сегментов, обычно на 2—3 дня, обеспечивается послеоперационная неподвижность челю­стей. При этом наблюдаются различные модели зубного перемеще­ния. Послеоперационное перемещение челюсти чаще направлено кпереди, а не кзади, как в случаях проволочной фиксации. Поэто­му компенсационные зубные перемещения идут в прямо противо­положных направлениях, т.е. наклон нижних резцов направлен кзади, а верхние резцы отклоняются кпереди. По этой причине при использовании жесткой фиксации гиперкоррекция положения резцов в ходе предоперационной ортодонтии менее желательна.

Рис. 22-27. В сегментарной хирургии верхней челюсти важно добиваться правильного наклона резцов до операции. Иначе придется поворачивать передний сегмент в процессе хирургического вмешательства, что приведет к поднятию клыков над окклюзионной плоскостью и к дивергенции кор­ней зубов в участке остеотомии.

При планировании хирургического разделения верхней челюс­ти на несколько сегментов должны быть учтены следующие сооб­ражения: наклон верхних резцов и клыков должен быть произведен до операции, чтобы избежать ротации переднего сегмента в про­цессе хирургического лечения (рис. 22-27). Если дуговые сегменты не были подготовлены надлежащим образом посредством ступен­чатых проволочных дуг или сегментарной механики, при установке правильного торка резцов хирургическим способом клыки будут подняты над окклюзионной плоскостью. В этих случаях правиль­ное послеоперационное перемещение клыков часто затруднено, если вообще возможно. Экстракционный промежуток, который будет местом остеотомического разреза, не должен полностью за­крываться перед оперативным вмешательством, но до половины экстракционного пространства может быть использовано в целях регулировки наклона резцов без затруднения работы хирурга.

Рис. 22-28. Этапы планирования операции на моделях челюстей для остеотомии верхней челюсти и вы­движения нижней челюсти вперед. А — модели гипсуются в полурегулируемый артикулятор с использова­нием лицевой дуги. В и С — на моделях отмечаются референтные линии и измеряется расстояние от осно­вания до каждого бугра и от штифта артикулятора до центрального резца, чтобы можно было с точностью рассчитать необходимые перемещения. D — модель верхней челюсти срезается с артикулятора, и E — удаля­ется участок гипса, чтобы обеспечить пространство для репозиции верхней челюсти по вертикали. F — верх­няя челюсть гипсуется в желаемом положении с учетом измерений, проведенных на телерентгенограмме. Получают результат первого этапа операции. В таком положении изготавливают промежуточный сплинт, с помощью которого будет определено положение верхней челюсти в ходе операции. G — затем подобным же образом производят репозицию нижнечелюстной модели с симуляцией выдвижения нижней челюсти вперед и изготавливают второй сплинт, который будет определять положение нижней челюсти в ходе опе­рации. Обратите внимание на положение верхних вторых моляров, которые намеренно удерживались в по­ложении выше окклюзионной плоскости в ходе ортодонтической подготовки, чтобы они не мешали сопо­ставлению челюстей в ходе операции.

Стабилизирующие дуги.Когда пациент заканчивает ортодонтическую подготовку к оперативному вмешательству, рекомен­дуется сделать модели челюстей для проверки окклюзионной со­вместимости. Небольшие несовпадения, которые можно легко ис­править при помощи проволочных дуг, могут значительно ограни­чить хирургическое перемещение. На вторые моляры должны быть установлены ортодонтические кольца для усиления стабильности фиксации, особенно при сегментарной операции на верхней челю­сти. Однако кольца должны устанавливаться аккуратно во избежа­ние экструзии моляров, что может стимулировать открытие прику­са. Это легко упустить, поскольку вторые моляры часто находятся вне окклюзии перед операцией у пациентов с сагиттальным компо­нентом аномалии окклюзии.

Рис. 22-29. А— конечные стабилизирую­щие дуги на прехирургическом этапе ортогнатического лечения (тот же пациент, что и на рис. 22-7). В качестве стабилизирую­щих дуг используют полноразмерные стальные дуги (17×25 в брекетах с пазом 18) с припаянными крючками, которые будут использоваться для межчелюстной фикса­ции после операции. В - через 4 нед. после операции, со сплинтом. Для улучшения трансверсальной стабильности в трубки для лицевой дуги введена дополнительная стальная дуга диаметром 40 мил. C и D — ра­бочие дуги и эластики после снятия сплинта и стабилизирующих дуг. Легкие эластики в боковых отделах используются 24 ч в сут­ки, в том числе и во время еды, в течение первых 4 нед., а затем в течение последую­щих 4 нед. их можно снимать на время еды. Если проводилась коррекция открытого прикуса, как в данном случае, межчелюст­ные эластики во фронтальном отделе ис­пользуются по 12 ч в день в течение первых 8 нед. Результат показан на рисунке 22-7.

После окончания ортодонтической коррекции стабилизирую­щие проволочные дуги должны быть установлены по крайней мере на 6 нед. перед оперативным вмешательством таким образом, что­бы они оставались пассивными при снятии слепков для изготовле­ния хирургической шины (обычно за 1—2 нед. до операции). Это обеспечит отсутствие зубных перемещений, которые приведут к плохой фиксации шины и потенциальному ухудшению хирурги­ческого результата. В качестве стабилизирующих дуг используются полноразмерные дуги (сталь 17×25 в брекетах с пазом 18, TMA или сталь 21×25 в брекетах с пазом 22). Заполнение паза брекета умень­шает допуски в системе аппаратов и обеспечивает жесткость, необ­ходимую для противостояния усилиям, возникающим в результате межчелюстной фиксации. Если брекеты не имеют крючков, то крючки для межчелюстной фиксации припаиваются к проволоч­ным дугам (см. рис. 22-29). Также могут использоваться готовые крючки, которые зажимаются па дуге. Их скольжение по дуге без фиксации нежелательно, поскольку это может осложнить процесс хирургического лечения. Ортодонту следует помнить, что хирург должен обеспечить плотную межчелюстную фиксацию на доста­точно длительное время.