У взрослых используется формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей – формула Шварца (Schwartz) (глава 2).

Для больных с выраженным снижением функции более приемлема формула MDRD:

рСКФ = 186 x (S_Cr)^–1,154 x (возраст)^–0,203 x (0,742 для женщин),

где рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м²; S_Cr - креатинин сыворотки (мг/дл). Для эпидемиологических исследований предложен расчет по СКD-EPI.

Цистатин С.В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разработаны формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С (G.J. Schwartz, 2009).

Для расчетов можно применить медицинский калькулятор, который можно получить по адресу www.kdoqi.com.

В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП (глава 3). При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками МКБ-10 N18.1-9. Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 предложено обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неуточненная», который подлежит изъятию.

• Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

• Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73м².

• СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения (протеинурии, структурных изменений). При их отсутствии, несмотря на уровень СКФ менее 90 мл/мин, но 60 и выше, ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше этот уровень СКФ расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, рекомендуется контроль состояния почек не реже 1 раза в год с проведением профилактики ХБП (устранением факторов риска)

• При СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м², наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

В последующие годы классификация ХБП несколько усовершенствована с включением рекомендуемой тактики ведения в различные стадии, выделением 2 подгрупп среди больных 3-й стадии ХБП (табл. 18.1). Необходимо учесть, что с прогрессированием ХБП растет риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Таблица 18.1. Стадии хронической болезни почек (адаптировано по KDIGO и KDOQI)

Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску ССО, которые нарастают по мере снижения СКФ. Поэтому в 2008г 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – а и б. В стадии 3а (СКФ 59-45 мл/мин весьма высоки риски развития ССО, а в стадии 3б (44-30 мл/мин, заметно увеличиваются осложнения, свойственные ХБП (анемия, МКН-ХБП и др).

Система классификации направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как в более прогрессивных стадиях (3-5) сам уровень СКФ уже свидетельствует о серьезных склеротических процессах в почках, при этом другие изменения (признаки активности) могут отсутствовать.

Диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше [19]. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до тХПН – вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ <75 мл/мин/1,73 м². Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.

Преимущество классификации ХБП заключается не только в том, что она шире понятия «хроническая почечная недостаточность» и включает в себя ранние стадии заболеваний с сохранной фильтрационной функцией; важно что в отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации, что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применяемой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии. Ведь один и тот же уровень креатинина крови для кого-то является нормальным (у молодого человека с большой массой тела), а для другого – показателем уже далеко зашедшей ХПН.