Алгоритм диагностики ХБП

Терапевтический, педиатрический пациент: АГ, СД, ХСН, ГЗ, структурные изменения мочевой системы

ОАК

Б/х крови: Са, Р, ПТГ, вит Д

ОАМ

Б/х крови: креатинин

Анемия, Нв <110г/л

Са¯, Р­, ПТГ­

Протеинурия и/или гематурия >3мес

Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта

См. алгоритм диагностики ренальной анемии

ХБП (1 стадия)

ХБП (2 стадия)

>90мл/мин

>89-60мл/мин

>59-30мл/мин

>29-15мл/мин

<15мл/мин

ХБП 3 стадия

ХБП 4 стадия

ХБП 5 стадия

Лечить основное заболевание

Направить к нефрологу

Диагностика МКН-ХБП

Основные патологические состояния, приводящие к ХБП, следующие:

• сахарный диабет;

• повышение АД;

• системные заболевания с вероятностью вовлечения почек (например, СКВ, миелома);

• атеросклеротические заболевания;

• застойная сердечная недостаточность;

• необъяснимые отеки;

• обструкция мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь;

• мочекаменная болезнь;

• хронические потребления лекарств (НПВП, литий, циклоспорин, иАПФ, БРА);

• перенесенные ОПП;

• любые диагностированные раннее болезни почек.

Для скрининга необходимо использовать следующие простые исследования:

1. Общий анализ мочи с определением эритроцитов и белка

2. Измерение АД

3. Расчет СКФ по формуле

Для некоторых невоспалительных заболеваний, где высок риск развития ХБП, важно определение альбуминурии, когда рутинные анализы мочи не показывают наличие протеинурии.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. На современном этапе альбуминурию можно считать интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером». Она имеет прогностическое значение в прогрессировании почечного поражения, также является независимым фактором развития кардиоваскулярного риска. В настоящее время вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» предложено использовать определения: альуминурия «оптимальная», «высоконормальная», «высокая», «очень высокая» и «нефротическая». (табл. 18.2). Термин «микроальбуминурия» в настоящее время не используется (см. главы 2, 10, 11).

Таблица 18.2. Современная классификация альбуминурии/протеинурии (индексация по KDIGO, 2009)

Вторым важным симптомом, за которым необходимо следить у больных ХБП, является АГ.

Важность ее определяется следующим:

1. Эссенциальная АГ обычно у большинства пациентов может не привести к значительному почечному повреждению. Однако распространение ее в общей популяции настолько велико, что гипертоническая нефропатия остается одной из частых причин ХБП, в том числе и в нашей стране. Имеется этническая предрасположенность.

2. С другой стороны, само почечное заболевание является очень сильным фактором в развитии артериальной гипертонии. Большинство пациентов с ХБП имеют повышение АД.

3. Артериальное давление – фактор прогрессирования ХБП.

4. Каждый пациент с АГ должен быть обследован на предмет наличия почечного заболевания (анализ мочи, подсчет СКФ) и необходимо проводить мониторирование артериальной гипертонии у всех пациентов с заболеванием почек.

Как только устанавливается прогрессирование ХБП, вне зависимости от ее причины, снижение СКФ имеет главную линейную тенденцию, пока не изменятся клинические обстоятельства. Прогрессирование ХБП чаще и больше происходят из-за гемодинамических и метаболических факторов, чем вследствие основного заболевания. Поэтому наряду с поиском основной причины, важно принять меры по замедлению снижения СКФ.

Факторы, влияющие на прогрессирование ХБП [13]

Не модифицируемые:

1) Заболевания почек, лежащие в основе ХБП. При этом тубулоинтерстициальные заболевания имеют более медленную тенденцию к прогрессированию, чем гломерулярные заболевания.

2) Раса (прогрессирует быстрее у чернокожих)

Модифицируемые:

1) АД;

2) уровень протеинурии;

3) нефротоксические агенты;

4) активность основного заболевания (СКВ, васкулиты);

5) инфаркт почки (обструкция, ИМС);

6) гиповолемия или интеркуррентное заболевание;

7) дислипидемия;

8) гиперфосфатемия;

9) анемия;

10) курение;

11) контроль глюкозы в крови.