Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений: дислипопротеинемии, ожирения и метаболического синдрома.

Доказано, что гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек и с риском развития ХБП и тХПН. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется альбуминурия. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, ФСГС – наиболее часто встречающиеся заболевания в популяции людей с ожирением.

Целесообразность применения гиполипидемических препаратов (статинов) у больных с ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза.

Коррекция анемии

Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Развивающаяся вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется порочный патогенетический круг – «кардиоренальный анемический синдром», в котором ЗСН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга.

Обязательными являются специальные исследования для оценки состояния обмена железа: уровень ферритина и насыщение трансферрина железом (TSAT). Сывороточный ферритин менее 30 мг/л указывает на тяжелый дефицит железа. Но ферритин более 30 мг/л не обязательно говорит о норме. На уровень ферритина влияет воспаление, которое может присутствовать у пациентов с ХБП, особенно-диализных. Исследования показали, что нормальные запасы железа в костном мозгу можно предположить у больного с ХБП с ферритином не менее 300 мг/л.

Коррекция должна начинаться на додиализных стадиях ХБП для замедления прогрессирования как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. Коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), могут сопровождаться также ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

В клинических рекомендациях KDIGO (2012) по анемии при ХБП [20] имеется ряд новых и пересмотренных положений - минимизация использования применяемых для лечения анемии препаратов; обязательным и первоначальным компонентом лечения анемии является диагностика запасов железа и, при необходимости, назначение железосодержащих препаратов. При должной коррекции анемии на препаратах железа следует ограничиться только ими; из-за возможных побочных реакций рекомендуется наблюдать больного в течение часа после инфузии препаратов железа.

Важными являются положения о показаниях к началу применения препаратов эритропоэз - стимулирующих препаратов (ЭСП). У пациентов с додиализной ХБП их применение не рекомендуется при уровне гемоглобина более 100 г/л, а при снижении ниже 100 г/л при принятии решения о начале применения ЭСП рекомендуется взвесить все возможные обстоятельства за и против.

У больных на диализе лечение ЭСП рекомендуется начинать только при снижении уровня гемоглобина до 90-100 г/л. Верхняя рекомендуемая граница содержания гемоглобина составляет 115 г/л, что в целом отражает пересмотр в меньшую сторону целевого уровня гемоглобина в рекомендациях KDIGO. Эти границы могут быть пересмотрены в индивидуальном порядке в зависимости от симптомов анемии у пациента. У отдельных пациентов с тенденцией к кровопотерям допускается Нв до 130. У получающих ЭСП пациентов не рекомендуется сознательно превышать уровень гемоглобина 130 г/л. При Нв >130г/л возрастает риск инсульта, АГ и тромбоза сосудистого доступа. Адьювантная терапия при лечении ЭСП не рекомендуется.

По данным KDIGO (2012) [20] анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. У детей с ХБП анемия диагностируется при концентрации гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет.