Продолженные методы заместительной почечной терапии

Продолженные методы заместительной почечной терапии имеют преимущества в лучшем контроле гидробаланса и электролитного статуса пациентов, но ПЗПТ обходится дороже, чем ИГД. В настоящее время показания к ПЗПТ при ОПП включают нестабильность гемодинамики, отек мозга, гиперкатаболическое состояние и тяжелую перегрузку жидкостью.

В настоящее время используют 4 типа ПЗПТ: медлен­ная непрерывная ультрафильтрация (МНУФ), продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), продолженный вено-венозный ГД (ПВВГД) и продолжен­ная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Благодаря современным возможностям безопасной установки двухпросветных катетеров, ПЗПТ превратились в продолженные вено-венозные процедуры без вовлечения артериального доступа. Насос аппарата искусственной почки обеспечивает постоянный кровоток, а зажим на линии возврата создает гидростатическое давление для обеспечения ультрафильтрации.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ)– также состоит из компонентов МНУФ, однако дополнительно идет подача замещающей жидкости непосредственно в экстракорпоральный контур крови пациента. Как и при МНУФ, при конвекции образуется ультрафильтрат, но за счет большого объема замещающей жидкости уровень ультрафильтрации значительно больше. Улучшение жидкостного статуса и обмена веществ достигается за счет добавления замещающей жидкости в экстракорпоральный контур. Замещающую жидкость можно добавлять в контур магистрали до и после диализатора. При подключении замещающей жидкости до диализатора гемодилюция позволяет снизить риск тромбоза внутри диализатора, но при этом эффективность клиренса снижается на 15%.

Перитонеальный диализ.

В развивающих странах, у взрослых и, в особенности, у детей часто используемым методом лечения пациентов с ОПП является перитонеальный диализ, который относится к продолженному интракорпоральному методу замещения функции почек.

Принцип проведения перитонеального диализа основан на диффузии, конвекции и ультрафильтрации. Ведущими механизмами являются конвекция и ультрафильтрация, как и при продолженных методах заместительной почечной терапии. Роль полупроницаемой мембраны в данном случае выполняет стенка капилляров париетальной брюшины. Ультрафильтрация происходит благодаря гипертоническому раствору (глюкоза), который вводят в брюшную полость через специальный катетер (глава 19.2).

Преимущества ПД

• нет необходимости в присутствии профильного специалиста-нефролога или врача диализа (больные с ОПП находятся в ОРИТ, обмены могут проводить медсестры под контролем обученного реаниматолога);

• технически установка перитонеального катетера проще (у взрослых), чем установка сосудистого катетера, к тому же нет необходимости в системной антикоагуляции;

• отсутствие резких изменений гемодинамики;

• более физиологичное удаление жидкости и азотистых шлаков (24 ч/сут по сравнению с интермиттирующим ГД 3-4 ч);

• глюкоза в составе диализата обеспечивает дополнительными калориями для обеспечения потребности в энергии;

• практически единственный доступный метод ЗПТ для детей весом менее 10 кг в условиях РК (отсутствуют специфичные магистрали и диализаторы сверх малых размеров).

К недостаткам ПД относятся опасность развития инфекции, относительно медленная коррекция уремии и гиперкалиемии, катетер-ассоциированные трудности и другие.