Коррекция артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ), как эссенциальная, так и вторичная почечная, обладает доказанным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск ССО, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время, эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления тХПН, является важным средством кардиопротекции (глава 10).

У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней АД, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.

Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием АГ также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов при распространенном атеросклерозе. У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следует считать 140-160 мм рт ст.

Для контроля АД у детей следует использовать номограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста детей. Целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста.

Таблица 18.3. Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП

Для достижения целевого АД при ХБП дополнительно рекомендуется ограничение потребления соли, поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, достаточная физическая активность и др.

Антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции почек повышается риск их побочных действий – гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для дальнейшего применения (глава 10). Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких гипотензивных препаратов из разных групп для достижения целевого уровня АД. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция.

На 3б-4 стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных действий (гиперурикемия, уратный криз). Поэтому на поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать протеинурию. Целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетаний иАПФ с пролонгированными антагонистами кальция (амлодипин).

Комбинация препаратов, подавляющих РААС на разных уровнях (ингибитор ренина+БРА, ингибитор ренина+иАПФ, иАПФ+БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако по последним исследованиям: комбинированное лечение иАПФ и БРА рекомендуется только при А3-А4 степени альбуминурии в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.