Психозы у детей

Вступление. Среди десяти клинико-психиатрических вопросов, приведенных в главе 4, несколько вопросов касаются психотических синдромов, которые возглавляют перечень и которым отдается приоритет в диагностике и лечении.

В клинической психиатрии взрослых понятие «психоз» указывает на синдром, характеризующийся:
- такими нарушениями психических функций как спутанность и инкогерентность мышления;
- нарушениями восприятия и оценки реальности, например, галлюцинациями и бредом;
- некритичностью к своему состоянию;
- неадекватным и аномальным поведением.

Для того, чтобы охарактеризовать состояние пациента как психотическое, необходимо наличие по меньшей мере двух из вышеупомянутых критериев. Наиболее ярки случаи внезапного появления этого состояния, когда болезни предшествуют нормальное развитие и нормальное функционирование. Проблема осложняется, если в развитии пациента ранее уже были отклонения, а также отмечалось аномальное поведение. При этом могут оказаться полезными два вопроса, отражающие психологию развития.

1. Каков был ранее уровень развития и функционирования?

2. В какой степени можно говорить о регрессии, необъяснимой с точки зрения данных обстоятельств (например, при серьезной травмирующей ситуации)?

Как же обстоит дело с детьми?
- Дети младшего возраста еще не обладают зрелыми и дифференцированными способностями взрослых.

- У детей развитие и изменения происходят более быстрыми темпами, чем у взрослых. Они двигаются из одной переходной фазы в другую — у взрослых эти процессы более замедленные и постепенные.

- Любой неблагоприятный фактор может оказаться препятствием на пути развития ребенка и в результате привести к:
- отставанию в развитии
- аномальному развитию
- остановке развития
- регрессии к более примитивному уровню.

Такие последствия могут быть обратимыми и необратимыми. Вышеизложенные (вспомогательные) вопросы представляются наиболее важными для диагностики:
а) Каков был уровень развития и функционирования до манифестации данных расстройств?

б) В какой степени можно говорить об отставании развития или регрессии? Göllnitz (1981) представляет следующую таблицу:

Таб. 14-1. Симптомы регрессии

Диагноз «психотический синдром» очень вероятен у ребенка, имеющего отчетливо выраженную регрессию хотя бы по двум позициям, которые не находят логического объяснения. Кроме того, диагноз может быть более четко очерчен при наличии симптомов спутанности, галлюцинаций и нелепого поведения. При появлении таких симптомов у детей старше 5 лет мы просто обязаны говорить о «психозе».

Если на первые клинические психиатрические вопросы, приведенные ранее, получен положительный ответ, то следующий вопрос касается подразделения на органические, функциональные и аффективные психозы. Вопрос «Имеется ли органический фактор?» расценивается в литературе по-разному. Если в типично немецком «Учебнике по детской и подростковой психиатрии» (Harbauer et al., 1980) не менее 36% объема посвящается органике, то в американском «Руководстве по детской психиатрии»” (под ред. Noshpitz, 1979, часть II) — только 6%.

В конечном итоге ни один психиатрический синдром не определяется одним единственным фактором — всегда их комбинацией (патогенетических и патопластических факторов). Выделение двух классов болезненных формирований — синдромов, в которых основную роль играют органические болезненные факторы, и синдромов, в которых органический фактор отсутствует, — оправдано только в случае, если оно имеет значение для выбора последующего лечения или прогноза.

Далее следует схема подразделения психических расстройств у детей, в центре которой, после долгих размышлений и взвешивания всех «за» и «против», я поставил аутизм и пограничные случаи. Одни авторы относят упомянутые синдромы к группе психоорганических, другие рассматривают их как функциональные психозы, но мне кажется, что и в одном, и в другом случае их место определено не совсем верно.