Предоперационное обследование и подготовка к операции

План предоперационного обследования больных включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня молекул средней массы (МСМ) и индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ), биохимический анализ крови, исследование коагулограммы, ЭКГ, рентгенографию легких, определение функции внешнего дыхания (ФВД), группы крови и резус-фактора, а также заключение педиатра.

При необходимости план предоперационного обследования расширяют и вносят необходимые дополнительные исследования, в частности, проведение пробы Реберга, пробы Зимницкого, исследование мочи по Нечипоренко, запись ЭЭГ и РЭГ, ультразвуковое исследование сердца, заключение ЯМР-томографии, определение кислотно-основного состояния (КОС), иммунологическое исследование крови, консультации врачей других специальностей — кардиолога, эндокринолога, нефролога и др.

В наших наблюдениях при предоперационном обследовании различная сопутствующая патология была выявлена у 40 % больных, причем в ряде случаев имело место сочетание нескольких заболеваний. В частности, аномалии развития клапанных структур и хордального аппарата сердца регистрировались в 8,5 % случаев, патология легочно-бронхиальной системы (не связанная с основным заболеванием) установлена у 5,0 % больных, заболевания мочевыделительной системы обнаружены у 8,5 % пациентов, патология эндокринной системы — в 1,4 % случаев, болезни ЛОР-органов — у 7,1 %. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта отмечены у 12,1 % больных, различные системные заболевания выявлены у 5,7 %, патология нервной системы имела место в 1,4 % случаев, болезни крови обнаружены у 0,7 % больных [Лебедева, 2001].

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции выполняется у всех больных. При этом в большинстве случаев выявляется значительная деформация грудной клетки с асимметрией легочных полей и выраженной дислокацией внутренних органов. У больных с лордо сколиозом обязательной является рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции для оценки степени сужения ретростернального пространства.

С целью оценки исходного состояния сердца всем больным проводится электрокардиография. У 18,6% обследованных отмечено сочетание нескольких отличительных от нормы признаков. Наиболее частыми являются; синусовая аритмия (35,7 %), нарушение проводимости по правой ножке пучка Гисса (26,4 %), нарушение внутрижелудочковой проводимости (10,0 %), нарушение процессов реполяризации (7,1 %), ускорение атриовентрикулярной проводимости (3,6 %), экстрасистолия (1,4 %), синдром WPW (1,4 %) [Лебедева, 2001].

Обязательным в предоперационном периоде является исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Нами оцениваются объемные и скоростные характеристики дыхания, а именно: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВыд), максимальная вентиляция легких (МВЛ), скоростные показатели состояния бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов (СОС), проба Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ). При этом выявляются значительные отклонения основных объемных характеристик ФВД с преобладанием рестриктивного варианта вентиляционных нарушений: в 8,7 % случаев наблюдается крайне резкое снижение ЖЕЛ, в 25,2 % случаев регистрируется крайне резкое снижение ФЖЕЛ, в 25,3 % случаев — крайне резкое снижение ОФВ. Значительное снижение скоростных показателей на уровне бронхов среднего и малого калибра регистрируется у 12,6 % обследованных.

Нами установлено, что крайне резкое снижение указанных показателей обычно совпадает с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности II-III степени, что определяет тяжесть исходного состояния, свидетельствует об отсутствии резервов компенсации нарушенного дыхания и обязательно учитывается при определении степени операционного риска [Лебедева, 2001].

Возросшие возможности по выполнению продолжительных и травматичных хирургических операций сопровождаются возрастанием частоты послеоперационных осложнений, которые определяются суммарным воздействием на организм таких факторов, как стресс, травма, ишемия тканей вследствие гипоперфузии, развитие эндотоксикоза. В настоящее время общеизвестна концепция о «системной воспалительной реакции» (СВР) [Goris, 1989].

Доказано, что СВР характеризуется активацией иммунной системы с вовлечением в процесс гранулоцитов, макрофагов и клеток сосудистого эпителия. Результатом этой активации является усиление генерации свободных радикалов, цитокинов, протеаз и других биологически активных веществ. Эффекты биохимической бури приводят к повреждению микроциркуляции и развитию не только локального воспаления в очаге травмы, но и генерализованной воспалительной реакции, способной привести к тканевой деструкции, дисфункции и органной (полиорганной) недостаточности.

Учитывая вышеизложенное, мы считаем целесообразным выделение категории больных с высоким риском развития СВР с целью профилактического протекторного воздействия до момента хирургической агрессии. Основой профилактики СВР является поддержание нормальной перфузии тканей во время операции и в послеоперационном периоде. В настоящее время создана модель индуцированной толерантности фагоцитов к эндотоксину, вызываемой повторными введениями толерогенных доз эндотоксина. Состояние толерантности к эндотоксину характеризуется снижением продукции медиаторов воспаления не только в ответ на воздействие эндотоксина, но и при ишемии/реперфузии тканей и органов.

Известны положительные результаты усиления резистентности организма к травматическим и продолжительным, сопровождающимся массивной кровопотерей хирургическим вмешательствам, в частности, нейрохирургическим и при эндопротезировании тазобедренного сустава. Эти результаты достигаются путем применения перед операцией отечественного полисахаридного препарата пирогенала [Верещагин, 1998].

Обладая стрессовым воздействием, пирогенал активизирует гипофизарно-адреналовую систему и приводит к развитию общего адаптационного синдрома. Кроме того, известно, что при стрессе, в том числе операционном, наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Галеев, Фархутдинов, 1987; Голуб и др., 1998]. Использование в предложенной нами схеме предоперационной подготовки антиоксиданта а-токоферола позволяет активизировать и повышать мощность центральных и периферических стресс-лимитирующих систем. Подобная подготовка повышает качество анестезиологической защиты при вертебрологических операциях высокого хирургического риска.

Схема предоперационной подготовки заключается в следующем: за 72 и 48 ч до операции вводится отечественный препарат пирогенал в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, а за 24 ч до операции — в дозе 1 мкг/кг внутримышечно. Кроме того, за 24 ч до операции внутримышечно вводится антиоксидант — витамин Е (а-токоферола ацетата 30%-ный раствор) в дозе 10 мг/кг [Лебедева, 2001].

Интегральная оценка эффективности подобной специальной предоперационной подготовки больных оценивается нами по частоте осложнений в интра- и послеоперационном периодах. При этом учитываются: степень выраженности метаболических нарушений (уровень в крови молочной кислоты), интенсивность системной воспалительной реакции (контроль степени реактивного гранулоцитоза), степень эндотоксикоза (определяются МСМ и ЛИИ).

Прежде всего, не было зарегистрировано каких-либо серьезных гемодинамических нарушений на этапах операционного периода у больных, прошедших предоперационную подготовку. Осложнений со стороны органов дыхания у них также не отмечено, тогда как у больных, которым предоперационная подготовка не проводилась, они были зарегистрированы в 3,5 % случаев.

Для оценки степени выраженности системной воспалительной реакции в ответ на хирургическую травму мы анализировали следующие показатели: выраженность лейкоцитоза, индекс лейкоцитарной интоксикации и уровень молекул средней массы. При этом отмечено, что у всех больных характерной особенностью ответной реакции организма на хирургическую агрессию были постагрессивный гранул оцитоз и эндотоксикоз.

У больных, которым осуществляли специальную предоперационную подготовку, степень выраженности постагрессивного гранулоцитоза и эндотоксикоза в первые 24 ч после операции достоверно отличалась. Так, содержание гранулоцитов в крови у подготовленных больных было на 16 % ниже по сравнению с данными в группе больных, которым предоперационная подготовка не проводилась (р < 0,05). Средняя величина показателя ЛИИ у больных, прошедших предоперационную подготовку, была на 90 % меньше установленной для неподготовленных больных. Средний уровень МСМ у больных, прошедших предоперационную подготовку, также оказался достоверно меньшим.

Для оценки степени общих метаболических нарушений в связи с особенностями специальной предоперационной подготовки нами было проведено исследование содержания у больных в крови молочной кислоты на этапах операции и в послеоперационном периоде.

Получены достоверные, в сравнении с исходными данными, отличия уровней лактата в крови у подготовленных больных. Направленность метаболической реакции в организме оперированных больных свидетельствовала о более благоприятном течении окислительно-восстановительных реакций, торможении процессов гликолиза после применения специальной пред операционной подготовки [Лебедева, 2001; Семенычева и др., 1999].

Таким образом, предоперационная подготовка с использованием пирогенала и антиоксиданта а-токоферола позволяет эффективно повышать резистентность организма к факторам операционной агрессии и уменьшить риск развития операционных и послеоперационных осложнений.

Подобный подход полностью соответствует современной концепции в анестезиологии — «не блокировать, а управлять».