Анализ литературы. Афазии

В 1861 г. «происходила важная дискуссия между теми, кто полагал, что большие полушария головного мозга функционируют как целое, и теми, кто утверждал, что в мозгу имеется локализация функций. Галль (Галль и Шпурцгейм, 1810—1819) выполнил превосходную работу по анатомии мозга, но подвергся критике за его ненаучную систему френологии. Буйо (1825), основываясь на изучении мозга больных, потерявших речь, полагал, что мозговая регуляция движений, необходимых для речи, осуществляется лобными долями; таким образом, Буйо поддержал точку зрения Галля.

В противоположность учению Флюра пса (1824) об эквипотенциальности всех частей мозга Буйо указал на то, что парез одной части тела в результате мозгового поражения не мог возникнуть, если бы точка зрения Флюранса была справедливой.

Марк Дакс в работе, прочитанной в Монпеллье в 1836 г., констатировал, что потеря речи сочетается с правосторонней гемиплегией и, следовательно, является результатом поражения левого полушария. Однако эта работа не была известна в Париже, пока не была представлена в 1863 г. сыном Дакса и не была опубликована в 1865 г. Следует подчеркнуть, что открытие моторного поля у животных было сделано Фритчем и Гитцигом только в 1870 г.; возможно постановку этих экспериментов побудило наблюдение Брока.

В 1861 г., в то время, когда происходили эти горячие дискуссии, Поль Брока являлся секретарем общества антропологов. Он был хирургом и хорошим анатомом и придерживался принципа локализации, базирующегося главным образом на эмбриологических и анатомических работах Галля, Грациолета и его собственных.

Брока наблюдал больного Леборна, служившего как бы контрольным для следующего случая Это был 51-летний мужчина, страдавший с юных лет припадками. В возрасте 30 лет он потерял речь (при обстоятельствах, которые остались неизвестными) и был принят в Бисегрскую больницу. Он мог говорить только «tan» и ругательство «Sacre nom D...».

Товарищи питали к нему отвращение и даже называли вором. В возрасте 40 лет у больного последовательно развился паралич правой руки и ноги и к 44 годам он уже был прикован к постели. В последние 10 лет жизни присоединилось ухудшение зрения. При смене простыни, которая проводилась раз в неделю, было выявлено диффузное воспаление подкожной клетчатки на правой ноге, в связи с чем больной был направлен для лечения к Брока.

При исследовании обнаружилось отсутствие каких-либо движений в правой руке и ноге. При свисте левая щека раздувалась больше, чем правая. Отмечались затруднения при глотании. Болевая чувствительность была снижена на правой стороне. Он не мог писать. Был способен определять длительность своего пребывания в Бисетре, мог объяснить время и последовательность появления своих нарушений (показывая на рот, затем на правую руку и ногу).

Нормальные люди могут объясниться друг с другом по поводу некоторых вещей с помощью жестов — больной не мог этого сделать. Он умер вскоре после поступления в больницу.

Мозг весил 987 г. Орбитальная и первая лобные извилины были атрофичными, но целость поверхности коры не была нарушена. Кистозная полость занимала заднюю часть третьей лобной извилины с прилегающей частью 2-й лобной и передней центральной извилин. Восходящая, теменная, угловая, первая височная, часть 2 височной извилин и островок были также поражены. Сквозь отверстие в желудочке, случайно сделанное Брока, было видно размягченное мозолистое тело.

Второй больной Брока был 84-летний мужчина по фамилии Лелонг, переведенный в клинику Брока в связи с переломом левого бедра. За девять с половиной лет до этого больной внезапно потерял сознание. Когда через несколько дней сознание восстановилось, то параличей не выявлялось, по отмечалась «афемия».

Больной был доставлен в Бисетр восемнадцатью месяцами позднее с сенильной деменцией, похуданием, слабостью, тремором и неспособностью работать и писать. Зрение, слух, моторная сила (за исключением конечности, в которой был перелом) и чувствительность оставались нормальными. Произносил только «Oui» (да), «поп» (нет), «tois» (искаженное «trois» — три), «toujour (всегда) и «Lelo» (belong).

Если его спрашивали, умеет ли он писать, следовал ответ: «Oui» («Да»); если же просили написать что-нибудь, больной говорил: «Non» («Нет»). Он не мог пользоваться пером при письме, как ни старался это сделать. Правильно показывал, что находится в госпитале девять лет, имеет двух сыновей и двух дочерей, свой возраст (84 года) и время — десять часов; но всегда при этом произносил слово «tois» (trois — три). Чтобы показать свою прежнюю профессию, он производил жесты рытья земли, высаживания растений в грунт.

Лелонг умер через 12 дней после перелома. Мозг весил 1136 г. В задней части 3-й лобной извилины было выявлено скопление жидкости величиной во франковую монету и отсутствие вещества мозга, захватывающее более пятидесяти миллиметров. Кора 2-й лобной извилины была лишь в 2 мм толщины. Имелось изолированное размягчение в области соединения передней части мозолистого тела с белым веществом лобной доли.

Основываясь на этих двух случаях, Брока утверждал, что центром артикулированной речи является задняя часть 3-й лобной извилины. Он считал, что для речи не имеет значения задняя это или передняя часть лобной доли вообще, а важна именно 3-я извилина. Пьер Мари (1926) возражал против выводов Брока, указывая, что он не дал полного анатомического описания поражения в первом случае и что, вероятно, во втором случае были только сенильные проявления. Ни одно из этих замечаний не было достаточно веским.

С нашей точки зрения, можно выдвинуть более серьезные замечания:
1) предположение Брока о том, что в первом случае поражение 3-й лобной извилины является наиболее старым, не доказано;
2) исследование больных являлось неадекватным если исходить из современных требований;
3) ни один мозг, из описанных Брока, не был подвергнут секции, так что определенные анатомические выводы не подтверждены.

Как бы то ни было, но на эти наблюдения Брока, интересующие почти каждого невролога, ссылаются обычно при описании нового материала и при обсуждении вопросов мозговой локализации. Шарко (1888) описал три случая, сходных с представлениями Брока, Гублер описал больного с афемией, где было поражение 3-й лобной извилины. Шарко, а затем и Труссо находили поражение теменной доли при афемии, но Брока в каждом из этих случаев обнаружил поражение 3-й лобной извилины.

Затем Шарко описал еще два больших поражения 3-й лобной извилины, при которых отмечались речевые нарушения. Во всех этих десяти случаях было поражено левое полушарие. Леви наблюдал больного с поражением того же поля правого полушария без каких-либо речевых нарушений, а Шарко описал: афемию при поражении левой теменной доли, причем Брока согласился с последним описанием Шарко.

Брока считал, что основу речи составляют:
1) идея,
2) связь,, которая устанавливается между мыслью и словом,
3) способность сочетать движения органов артикуляции в соответствующие слова и
4) способностыпользоваться органами артикуляции.

Утрата мыслей называлась «алогией». Утрата связей, устанавливающих соответствие между мыслями и словами, называлась «вербальной амнезией» Лордата. Больные с этим расстройством применяли слова, которые не соответствовали мыслям; они утрачивали специальную память на произносимые или написанные- слова; однако у них сохранялась память, позволявшая узнавать предметы, место и отдельных людей. Недостаток способности формировать движения органов артикуляции для произнесения соответствующих слов назывался «афемией».

Эти больные либо совсем не говорили, либо они могли произносить мало слов- (главным образом ругательства), либо произносили бессмысленные слова, некоторые имели более обширный словарь. Различия между афемией и вербальной амнезией были в том, что при афемии сохранялось понимание обращенной речи. Нарушение речи при поражении мышц, нервов или нарушение контроля мозга над этими нервами называлось «механической алалией».

Брока критиковал произведенную Труссо замену термина «афемия» термином «афазия», считая, что термин «афазия» не имеет четкого смысла и скорее относится к отсутствию фаз луны. Соответственно же Труссо значение греческого слова «афемия» означает позор, бесчестие (infamy).

В результате спора Брока предложил, чтобы неопределенный термин «афазия» применялся в неясных случаях, так как Труссо использовал его в своих неточных описаниях; если же случай может быть точно определен, то пользоваться четырьмя вышеизложенными терминами. При этом Брока допускал, что там, где ставится диагноз «вербальная амнезия», очаг поражения находился в том же месте, что и при «афемии».

Вслед за французской школой взялись за изучение афазии (термин, который получил общее применение) английская и немецкая школы. В 1867 г. Огль, описывая больного, который мог излагать-письменно мысли, но не мог говорить, высказал предположение о том, что письмо является самостоятельным видом речи, и ввел термин «аграфия» применительно к тем больным, которые не могли писать.

Бастиан начал писать об афазии в 1869 г. и продолжал работать в этой области около 30 лет. Он впервые описал «словесную глухоту» и «словесную слепоту». При словесной глухоте у больных не было нарушений слуха, но они не могли узнавать слова, при словесной слепоте — больные видели нормально, но не были способны узнать слово.

Бастиан считал, что человек думает с помощью слов и что существуют различные специфические слуховые и зрительные словесные центры («глоссо» и «хейрокинестетические»), связанные волокнами. Он утверждал, что разрушение поля Брока вызывает нарушение кинестетической памяти. Вскоре после сообщения Брока Бастиан исследовал развитие речи у детей и предположил, что слуховой словесный центр является наиболее важным.

Вернике в 1874 г. опубликовал монографию в 72 страницы, значительную часть которой он посвятил обсуждению работы Мейнерта о ходе сенсорных проводящих путей, особенно зрительных, к коре, а также экспериментам Фритча и Гитцига. Он считал, что передняя половина мозга связана с идеями о движениях, а задняя (включая височную долю) — с сенсорными образами; клетки коры, с его точки зрения, не являются ни моторными, ни сенсорными, а зависят от своих связей, определяющих их функцию.

Вернике отделял общее слуховое поле от слухового речевого поля и считал, что последнее локализуется в первой височной извилине. Поражение слухового речевого поля может вызвать, утверждал он, нарушение понимания речи. При этом имеется затруднение в назывании и экспрессивной речи, так как больной не понимает порядка исправления допускаемых ошибок. У таких больных может быть также нарушено чтение и письмо.

Это, очевидно, связано с тем, что в процессе обучения письму и чтению используются слышимые слова (хотя выучившись, человек может читать про себя). Вернике считал, что имеются различные степени затруднения понимания: может быть утрата звуковых образов (Klangbilder), может быть даже полная потеря служебных слов (Bindewörter) при образовании предложения. Он изобразил на диаграмме локализацию речевых центров: слуховой речевой центр в первой височной извилине; моторноречевое поле Брока в 3-й лобной извилине; и центр письма во 2-й лобной извилине (рис. 16).

Рис. 16. Схематические рисунки Вернике (1874), показывающие его взгляды на речевую локализацию. Верхний левый рисунок показывает слуховой центр а и поле Брока b. На верхнем правом рисунке показан с, который, будучи слуховым центром, вместе с тем включает в себя ассоциированные образы, формирующиеся при соприкосновении зрительных и слуховых образов; d — центр памяти зрительных образов.

Нижний левый рисунок: а — центр зрительной памяти образов букв; —центр письма во второй лобной извилине. Нижний правый рисунок: c и d изображены центры тактильного и зрительного узнавания букв, точное расположение которых неизвестно. однако находится вне первой височной извилины. Пунктирной линией показаны предположения Вернике о ходе ассоциационных путей

Вернике описал десять случаев, только три из которых были с аутопсией, и в двух из них отмечалось диффузное поражение. В одном случае имелось поражение задней части первой височной и прилегающих отделов 2-й височной извилин. Этот случай убеждал в существовании слухового словесного центра и в локализации этого центра в 1-й височной извилине.