Лекция IX. ОПУХОЛИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА

Опухоль(неоплазма, новообразование) – это патологическое разрастание тканей, состоящее из клеток, отличающихся от нормальных особыми свойствами размножения и недостаточностью дифференцировки. Учение об опухолях называется онкологией. По данным ВОЗ опухоли относятся к наиболее распространенным заболеваниям. Они по причинам смертности в разных странах делят с травмами второе-третье места после сердечнососудистой патологии. Заболеваемость с каждым годом увеличивается. Считается, что в ближайшие годы после 60-70 лет каждый житель земли будет страдать онкологическим заболеванием. Наиболее часто новообразования возникают в области кожи, легких, желудка, молочной железы, толстой кишки, предстательной железы, матки и яичниках. Каждый врач независимо от его специализации должен знать проявления онкологических заболеваний, так как они могут поражать любые органы и ткани.

Появившаяся опухолевая клетка обладает новыми биологическими свойствами(автономный рост, атипия, анаплазия), отличающими ее от нормальных, здоровых клеток. Эти признаки у нее не исчезают и передаются всем следующим поколениям опухолевых клеток. Автономный рост– это способность к безостановочному неконтролируемому росту, используя питательные вещества и энергетические ресурсы организма (опухоль – ловушка белков), неподчинение тем регулирующим механизмам, которые ограничивают или прекращают размножение нормальных клеток. Для опухолевых клеток характерен атипизм– значительная вариабельность размеров, структуры и формы клеток (полиморфизм) по сравнению с нормальными, размеров и числа отдельных внутриклеточных структур, содержания ДНК, формы и числа хромосом. Под анаплазиейпонимают утрату опухолевыми клетками характерной для дифференцированных нормальных клеток способности образовывать определенные тканевые структуры, вырабатывать специфические вещества. Они могут переходить в

недифференцированное состояние до такой степени, что невозможно определить происхождение клетки (недифференцированная опухоль).

В распространении опухолей имеется географическая зависимость. Так меньше всего опухолей зарегистрировано в Италии. Их развитие во многом связано с вредными привычками, традициями, условиями жизни, существующими на той или иной территории. В странах Средней Азии, Индии, где употребляют не курительные табачные изделия (насвай и другие смеси) чаще развивается рак слизистой оболочки полости рта. В странах, где кормить новорожденных грудью долгое время было непринятым (США, Ирландия и др.) намного чаще развивался рак молочной железы. Напротив, в странах Востока, Эфиопии, где рано выходят замуж и длительно кормят детей грудью, рак молочной железы почти не встречается. Имеется половая предрасположенностьк возникновению опухолей. У мужчин чаще развиваются опухоли легких, предстательной железы, кожи, желудка, толстой и прямой кишки. У женщин чаще встречаются новообразования молочной железы, желудка, кожи, легких, матки, толстой кишки, яичников. Так же имеется зависимость от возраста, чаще онкологические заболевания возникают в возрасте старше 40 лет, однако не исключена вероятность его появления и у более молодых людей. В детском возрасте чаще развиваются злокачественные заболевания крови, головного мозга, почек, глаз, лимфатической и костной систем.

На сегодняшний день существует множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития опухолей. Одой из наиболее распространенных

– является теория раздражения Р. Вирхова. В ее основе лежит представление о том, что злокачественные опухоли развиваются в тех тканях и органах, где чаще происходит их травматизация, образуются раны, идут процессы пролиферации и клетки могут трансформироваться в опухолевые. Повреждение тканей может происходить при воздействии механических, физических, химических и биологических факторов. Эта теория подтверждается множественными фактами. Так травмирование невусов

(механический фактор) может провоцировать развитие меланом – злокачественных опухолей кожи. Химические элементы, находящиеся в воздухе, воде, земле могут быть причиной опухолей. При длительном курении папирос или сигарет (воздействие химического фактора – бензпирена) возможно развитие рака легкого, гортани, желудка, мочевого пузыря. В свое время лорд Байрон добился запрещения использования детского труда при очистке дымоходов, так как при длительном контакте с сажей у детей развивался рак мошонки. У рабочих на производстве анилиновых красок нередко возникает опухоль мочевого пузыря, на асбестовых производствах – мезотелиома – злокачественная опухоль плевры. Длительное курение трубки может приводить к развитию рака нижней губы (действует физический фактор – нагревающиеся трубки постоянно травмируют слизистую оболочку губ). В начале прошлого века не редкостью было развитие рака кистей у рентгенологов (гаммаизлучение). Длительное и многократное пребывание на солнце (ультрафиолетовое излучение - УФО) так же может способствовать развитию рака кожи. К биологическим факторам относятся некоторые вирусы, бактерии, паразиты, которые при длительном персистировании, могут приводить к опухолевой трансформации клеток. Все эти факторы получили название канцерогенов. Они могут быть истинными и условными. Истинные канцерогеныэто вещества и факторы, которые закономерно вызывают развитие опухоли в эксперименте (бензпирен, метилхолантрен, гаммаизлучение). Условные канцерогеныэто факторы и вещества, которые могут вызывать опухолевый процесс при строго определенных условиях (УФО, повторные механические травмы). Они так же могут быть эндо- и экзогенного происхождения. Экзогенные канцерогеныпредставлены различными химическими веществами, физическими факторами внешней среды. Эндогенные канцерогеныобразуются непосредственно у человека в процессе обмена веществ (производные триптофана, тирозина).

По эмбриональной теории Д. Конгейма– развитие опухолей происходит из эмбриональных клеток, отшнурованных (неиспользованных) в процессе внутриутробного развития. Они могут находиться в различных местах и до определенного момента себя не проявлять, но под воздействием каких-либо раздражителей могут активизироваться и быть источником возникновения опухолей, например, тератом.

Вирусогенетическая теориявозникновения опухолей Л.А. Зильбераоснована на внедрении различных вирусов в клетку. Длительное время вирус может ничем себя не проявлять. При определенных обстоятельствах геном вируса встраивается в хромосомный аппарат клеткии образуется онкоген, который нарушает нормальное развитие клеткии превращает ее в раковую. Вирус Эпштейна-Барр вызывает злокачественные новообразования носоглотки, лимфогрануломатоз. Вирус папилломы человека – рак шейки матки. Вирус гепатита В в условиях длительного до 10 лет персистирования вызывает гепатоцеллюлярный рак печени.

Мутационная теория рака. Возникновение злокачественных опухолей связывается с различными регенераторными процессами в организме человека, когда может происходить мутация генома клетки вследствие каких- либо причин. Чаще новообразования развиваются из одной клетки с изменившимся геномом.

Иммунологическая теорияопирается на представление о том, что в организме постоянно происходят различные мутации, с возможным образованием опухолевых клеток. Однако, иммунная система их быстро распознает и уничтожает. В тех случаях, когда иммунная система не срабатывает, опухолевая клетка сохраняет жизнеспособность и служит причиной образования опухоли.

Ни одна из перечисленных теорий не дает полного представления о механизме развития опухолей. Известны различные факторы, которые могут привести к развитию опухолей, но когда, на каком этапе жизни и почему это случается, ясного понимания нет.

Современные взгляды на происхождение опухолей не отрицают предшествующих представлений об их возникновении. Полиэтиологическая теория Н.Н. Петроваих объединяет.Подчеркивается, что пусковым механизмом в развитии опухолей могут быть механические и физические факторы, химические канцерогенны и онковирусы, на фоне генетической предрасположенности и срыва иммунной системы.

Злокачественное новообразование никогда не возникает на здоровой ткани. Ему должны предшествовать какие-то пролиферативные процессы в клетках, должно быть какое-то предопухолевое или предраковое состояние. Учение о предраке(врожденное или приобретенноеизменение тканей организма, наиболее благоприятное для развития злокачественной опухоли) является очень важным. Зная заболевания, предшествующие раку, можно пациентов ставить на диспансерный учет и выявлять опухоль на ранних стадиях, либо проводить превентивное оперативное лечение не дожидаясь развития неоплазмы. К предраку относятся хронические воспалительные процессы, которые сопровождаются пролиферацией и под воздействием определенных факторов может происходить клеточная трансформация. Некоторые доброкачественные опухоли могут переходить в злокачественные. Различают облигатный предрак, который обязательно почти в 100% наблюдений рано или поздно перейдёт в рак. К нему относят семейный (наследственный) полипоз толстой кишки, папилломатоз мочевого пузыря, аденоматозный полип желудка и др. При факультативном предракетрансформация клеток в раковые происходит лишь в 0,5-1% случаев. Чем дольше существуют такие изменения (хронические заболевания органов пищеварительного тракта –атрофический анацидный гастрит, неспецифический язвенный колит, язвы, свищи; дисгормональные пролиферативные дисплазии – фибрознокистозная болезнь молочных желез, зоб;некоторые доброкачественные опухоли – пигментный невус, папиллома, кератоакантома, кожный рог; длительная травматизация тканей одеждой,

вредными факторами – никотином), тем больше вероятность их перехода в злокачественный процесс.

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. При названии доброкачественных опухолей добавляют суффикс –ома. Злокачественные опухоли могут быть эпителиального происхождения – рак,и соединительнотканного – саркома. Исходной тканью для развития эпителиальных опухолей являются эпителий кожи, слизистых оболочек и железистый эпителий. К доброкачественным опухолям будет относиться папиллома, развивающаяся из плоского эпителия, аденома– из железистого эпителия. Аденомы или папилломы, выступающие на ножке в просвет полого органа, называются аденоматозными или папилломатозными полипами. К злокачественным эпителиальным опухолям относят: плоскоклеточный рак(ороговевающий или неороговевающий; высоко-, умеренно- и низкодифференцированный), аденокарциному(железистый рак), недифференцированный рак(характер исходного эпителия не ясен). Соответственно из мышечной ткани развиваются рабдомиома(поперечно- полосатые мышцы), лейомиома(гладкие мышцы) и рабдомиосаркома, лейомиосаркома, из хрящевой ткани – хондромаи хондросаркома, из жировой – липомаи липосаркома, из костной – остеомаи остеосаркома, из эндотелия сосудов и мезотелия – гемангиома, лимфангиома, синовиомаи гемангиосаркома, лимфангиосаркома, злокачественная синовиома, мезотелиома, из нервной – нейрофиброма, невринома, ганглионеврома, менингиомаи нейрофибросаркома, медулобластома, астробластома. Из гемопоэтической ткани возникают системные заболевания – лейкозы(гемабластозы) и локальные опухоли – лимфогрануломатоз, лимфосаркома, ретикулосаркома.

Между злокачественными и доброкачественными опухолями имеются существенные различия. Доброкачественные опухолихарактеризуются медленным ростом, имеют максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых они произошли, чёткое отграничение от окружающих

тканей капсулой, не имеют тенденции к безграничной прогрессии, не имеют инфильтрирующего роста, не метастазируют, не угрожают жизни больного (за исключением доброкачественных опухолей головного мозга), не рецидивируют после радикальной операции и не влияют на общее состояние организма. Напротив, злокачественные опухолибыстро растут, обладают выраженными анаплазией и атипизмом, инфильтрирующе-деструктивным ростом (никакая ткань не может служить преградой на пути распространения опухоли и сдерживать ее рост), не имеют чёткого отграничения от окружающих тканей, имеют склонность к безграничной прогрессии, метастазируют, нередко рецидивируют после радикальной операции, влияют на общее состояние организмаи непосредственно угрожают жизни больного. От злокачественных опухолей могут отрываться отдельные клетки и распространяться по организму, оседая в различных органа и тканях, образуя дочерние опухоли – метастазы. Метастазирование осуществляется гематогенным, лимфогенным и имплантационным путями. Гематогенное метастазированиепроисходит по кровеносным сосудам, чаще по венам. Так кровь из непарных органов брюшной полости и забрюшинного пространства оттекает в систему воротной вены, а из парных – в систему нижней полой вены, поэтому при заболевании желудка, кишечника метастазы обычно бывают в печени, а при раке почки – в легких. При саркоме костей так же метастазы чаще появляются в легких. Рак желудка у женщин может метастазировать в яичники (метастаз Крукенберга) При лимфогенном метастазированиираспространение опухолевых клеток происходит по лимфатическим путям. Классическим вариантом является метастаз рака желудка в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова), в лимфатческие узлы прямокишечо-пузырной складки (метастаз Шницлера). Лимфогенным путем может возникать и метастаз Крукенберга. Имплантационное метастазированиевозникает в тех случаях, когда опухоль прорастает все слои органа, и отделившиеся опухолевые клетки распространяются по серозной оболочке. Таким образом может возникать и

метастаз Шницлера, метастаз в месте стояния дренажа плевральной полости после пневмонэктомии. Определенные опухоли часто дают метастазы в определенные органы. Рак легкого часто дает метастазы в головной мозг, печень, позвоночник, кости, надпочечник. Рак предстательной железы чаще метастазирует в печень, позвоночник, кости. При раке молочной железы метастазы чаще обнаруживаются в печени, легких, костях. Злокачественные опухоли могут рецидивировать, то есть вновь развиваться после их удаления на том же месте.

Основной классификацией злокачественных опухолей считается принятая во всем мире классификация TNMGP:

· T (tumor)– классифицируется для паренхиматозных органов и наружных локализаций по размерам опухоли, а для полых органов по глубине инвазии опухоли;

· N (nodus)– классифицируется по отсутствию или наличию MTS в регионарных лимфатических узлах;

· M (metastasis), (MTS)– классифицируется по отсутствию или наличию отдалённых метастазов в органы и не регионарные лимфатические узлы;

· G (gradе) –характеризует степень дифференцировки клеток;

· Р (penetration) –характеризует степень прорастания (инвазии) опухоли.

Вариант T (tumor)определяется размерами опухоли или прорастанием слоев полого органа. Для каждой локализации новообразования существует своя градация признаков. Общими для опухолей любого местоположения являются лишь варианты: Т0, когда первичная опухоль не определяется, но имеются метастазы и Тis (in situ), (рак на месте)– внутриэпителиальная опухоль, которая не прорастает базальную мембрану, соответственно не проникает в кровеносные и лимфатические сосуды и не может метастазировать. Выявляется она случайно в биопсийном материале.

Варианты Т_1-4 зависят от расположения опухоли. Так для рака молочной железы Тизмеряется в сантиметрах:

· Т₁ – опухоль до 2 см в диаметре:

· Т_1mi – опухоль не более 1 мм в диаметре;

· Т_1а – опухоль более 1мм и не более 5 мм;

· Т_1в – опухоль более 5 мм и не боле 1 см;

· Т_1с – опухоль более 1см и не более до 2 см;

· Т₂ – более 2см и не более 5 см;

· Т₃ – более 5 см;

· Т₄ – опухоль с изъязвлением кожи, образованием кожных узелков или прорастанием в грудную стенку независимо от ее размеров:

· Т_4а – прорастание в грудную стенку;

· Т_4в – отек (лимонная корочка), сателлитные узелки на той же стороне или изъязвление кожи молочной железы либо наличие кожных метастазов в железе;

· Т_4с – прорастание в грудную стенку и отек (лимонная корочка) или изъязвление кожи молочной железы либо наличие кожных метастазов в железе;

· Т_4d – воспалительный (отечный, диффузный) рак.

Для рака толстой кишки Топределяют по тому, как глубоко опухоль прорастает:

· Т₁ – опухоль прорастает подслизистую основу;

· Т₂ – опухоль прорастает в мышечную оболочку;

· Т₃ – опухоль прорастает через мышечную оболочку в субсерозную основу или адвентициальную оболочку;

· Т_4а – опухоль прорастает через висцеральную брюшину;

· Т_4в – опухоль напрямую прорастает в другие органы или структуры, либо сращена с ними.

Для рака желудка Тмаркируют по степени инвазии опухоли в его стенку:

· Т₁ – опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой:

· Т_1а – прорастание слизистой оболочки;

· Т_1в – прорастание подслизистого слоя;

· Т₂ – прорастает мышечный слой;

· Т₃ – прорастает в субсерозный слой, не выходя за пределы серозной оболочки, может быть инвазия в желудочно-печеночную и желудочно-ободочную связки, большой и малый сальник без поражения висцеральной брюшины;

· Т₄ – опухоль выходит за пределы серозной оболочки и врастает в соседние структуры:

· Т_4а – опухоль выходит за пределы серозной оболочки, но не врастает в соседние органы;

· Т_4в – опухоль выходит за пределы серозной оболочки и врастает в соседние структуры.

N (nodus)определяется по наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах. Общими для всех локализация будут варианты Nх,когда нет сведений о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (больной недообследован, до операции, или ранее были удалены) и N0,когда метастазов в регионарных лимфатических узлах нет (после операции). Градация N_1-3 зависит от локализации опухоли. Так для молочной железы:

· N₁ – метастаз в одном подвижном подмышечном лимфатическом узле

I-II уровня на стороне поражения;

· N₂ – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I-II уровняна стороне поражения, спаянных или фиксированных между собой, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов:

· N_2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлахI-II уровняна стороне поражения, спаянных или фиксированных между собой ли с другими структурами;

· N_2в – клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на той же сторое при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

· N₃ – метастазы в подключичных лимфатических узлах (III уровень) на стороне поражения, либоклинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличииклинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы внадключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состоянияподмышечных и внутригрудных лимфатических узлов):

· N_3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

· N_3в – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

· N_3с – метастазы внадключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Для рака толстой кишки:

· N₁ – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах;

· N_1а – метастазы в 1регионарном лимфатическом узле;

· N_1в – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах;

· N_1с – опухолевый депозит в субсерозном слое, брыжейке без метастазов в регионарных лимфатических узлах ;

· N₂ – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах;

· N_{2 а} – метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах;

· N_{2 в} – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах;

· N₃ – метастазы в лимфатических узлах по ходу сосудистого ствола. Для рака желудка:

· N₁ – поражение 1-2 регионарных лимфатических узлов,

· N₂ – поражение 3-6 регионарных лимфатических узлов;

· N₃ – поражение более 7 регионарных лимфатических узлов:

· N_3а – поражение более 7-15 регионарных лимфатических узлов;

· N_3в – поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов.

M (metastasis)обозначает наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

· M_х – недостаточно данных ля определения отдаленных метастазов;

· M₀ – отдаленные метастазы отсутствуют;

· M₁ –отдаленные метастазы имеются.

G (gradе) –характеризует степень дифференцировки опухолевых клеток:

· G_х – степень дифференцировки не может быть оценена;

· G₁ – высокодифференцированные опухоли;

· G₂ – умереннодифференцированные опухоли;

· G₃ – низкодифференцированные опухоли;

· G₄ – недифференцированные опухоли. Чем меньше степень дифференцировки клеток, тем выше ее злокачественность.

Р (penetration) –используется только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания (инвазии) их стенки:

· Р₁ – опухоль в пределах слизистой оболочки;

· Р₂ – опухоль прорастает в подслизистую основу;

· Р₃ – опухоль прорастает мышечный слой до серозной оболочки;

· Р₄ – опухоль выходит за пределы органа.

Для полного представления о размерах опухоли, ее прорастания и наличии регионарных и отдаленных метастазов используется клиническая

классификация злокачественных новообразований. Выделяют четыре стадии (опухоль Т in situ можно считать стадией 0). Стадийность онкологического процессадля каждой локализации, для каждого органа существует своя.

I стадия – опухоль небольших размеров, не прорастает стенку органа и может давать единичные регионарные метастазы (Т_0-2, N_0-1, M₀);

II стадия – опухоль умеренных размеров, не выходит за пределы органа возможны метастазы в регионарные лимфатические узлы (Т_0-4а, N_0-2, M₀);

III стадия – опухоль больших размеров, выходит за пределы органа или имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы (Т - любое_, N_3, M₀);

IV стадия – опухоль прорастает в соседние органы или дает отдаленные метастазы (Т – любое, N – любое, M₁).

Клинические проявления злокачественных опухолей зависят от локализации и стадии процесса. Выделяют четыре основных синдрома:

· синдром малых признаков;

· синдром «плюс ткань»;

· синдром патологических выделений;

· синдром нарушения функции.

Синдром малых признаков А.И. Савицкогохарактеризуется наличием общих проявлений онкологического заболевания, несвязанных с конкретной локализацией злокачественного процесса. При этом могут быть такие проявления как: потеря интереса к жизни, слабость, быстрая утомляемость при обычном режиме труда и быта, потеря аппетита, раннее насыщение, отвращение к мясной пищи, похудание, ничем не объяснимые анемия и повышение температуры тела, высокое СОЭ, немотивированный отказ от курения, отсутствие чувства опорожнения после отправления естественных надобностей. Изменяется внешний вид больного. У него кожа приобретает бледность с землистым оттенком, лицо становится серым. Необходимо помнить, что боль является поздним признаком заболевания.

Синдром «плюс-ткань»определяется как дополнительная выступающая над поверхностью ткань, которую легко заметить при осмотре кожного покрова, полости рта, носа. Опухоль можно обнаружить при пальпации в мягких тканях, в молочной и щитовидной железах в форме отличающегося от окружающих тканей уплотнения, на костях - дополнительное плотное образование. Иногда опухоль пальпируется в брюшной полости, в забрюшинном пространстве. Ее можно увидеть при эндоскопических методах исследования, в виде выступающих в просвет полого органа разрастаний. «Плюс-ткань» выявляется при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании, а также методами компьютерной и магниторезонансной томографии.

Синдром патологических выделенийпроявляется выделением из естественных отверстий не характерного для них содержимого. Это может быть при раке желудка «рвота кофейной гущей», жидкий дегтеобразный стул

– мелена. Выделение крови и слизи из заднего прохода, может быть проявлением опухоли толстой кишки. Такие же выделения могут появляться при раке молочной железы, половых органов. Гематурия – признак опухоли почки или мочевого пузыря, кровохарканье – опухоли легкого.

Синдром нарушения функции органавозникает при многих локализациях опухолевого процесса. При раке пищевода развивается дисфагия – невозможность проглатывания пищи, при раке желудка – диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), опухоль кишки сопровождается развитием кишечной непроходимости. Опухоль головки поджелудочной железы может сдавливать общежелчный проток и приводить к развитию механической желтухи. Опухоль предстательной железы может проявиться ишурией – невозможностью самостоятельного мочеиспускания.