Анаэробная клостридиальная инфекция: газовая гангрена, (этиология, патогенез, профилактика, клиника, лечение.)

Во время войны наблюдалась в 1-2% случаев. Это одна из наиболее тяжелых раневых инфекций, приводящих к ле­тальному исходу в 20-50% случаев.

Этиология. В этиологии анаэробной инфекции ведущую роль играют четыре патогенных возбудителя, относящихся к роду С1оstridium: Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum и Cl. Histolyticum. Эти микробы часто ассоциируют с другими микроорганизмами, которые не вызывают самостоятельной газовой инфекции, но подготавливают почву для развития патогенных анаэробов.

Микровозбудители анаэробной инфекции характеризуются следующими особенностями.

Cl. Perfringens — самый частый возбудитель газовой инфекции у человека, очень распространён в природе, образует споры и токсин, состоящий из гемолизина, миотоксина и невротоксина. Воздействие этого токсина на живые ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа, набуханию и некрозу тканей, особенно мышц.

Cl. Oedematiens представляет собой подвижный спороносный микроб, содержащий гемолизин. Токсины этого микроба высокоактивны и способны вызывать быстрое образование отека подкожной межмышечной клетчатки и мышц.

Cl. Septicum — подвижный спороносный микроб. Его токсин вызывает быстро распространяющийся кровянисто-серозный отек, серозно-геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, мышечной ткани, в более редких случаях — гибель мышц.

Cl. Histolyticum является спороносным микробом. Токсин обладает протеолитическими свойствами, вызывая расплавление мышц, подкожной клетчатки, соединительной ткани и кожи. Газообразование отсутствует.

Основными источниками загрязнения рай анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. Анаэробы «группы четырех» обнаруживаются в свежих огнестрельных ранах приблизительно в тех же соотношениях, что и в почве.

Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрельных ран анаэробными микроорганизмами, анаэробная инфекция в них развивается относительно редко (0,5—2% случаев). Это объясняется тем что для возникновения анаэробной инфекции, помимо попадания в рану микробов-анаэробов, требуются определенные местные и общие факторы, способствующие возникновению заболевания. К местным факторам относятся обширность повреждения тканей, что чаще всего наблюдается при осколочных ранениях с повреждением костей, где анаэробная инфекция встречалась в 3 ½ раза чаще, чем при ранениях только мягких тканей конечностей.

Вид ранения также влияет на частоту возникновения анаэробной инфекции: при осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1 1/2раза чаще, чем при пулевых, а при слепых ранениях — в 2 раза чаще, чем при сквозных.

В возникновении анаэробной инфекции имеет значение и локализация ранений. Анаэробная инфекция чаще развивается при ранениях ягодичной области, бедра и голени. Кроме толщины мышц, существенную роль играет также степень микробного загрязнения кожи. На нижних конечностях анаэробная инфекция развивается в 5 раз чаще, чем на верхних. При ранениях бедра она составляет 33-45% от локализаций.

В большинстве случаев (в 75%) анаэробный процесс развивается при ранениях нижней конечности.

К развитию анаэробной инфекции предрасполагают такие факторы как нарушение кровоснабжения раненой конечности на почве повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута, тугая тампонада раны, сдавление раны гематомой, инородные тела в ране, обширные размозжения мягких тканей, отморожения после ранения и др.

Общие факторы. На колебания частоты анаэробной инфекции оказывают влияние состояние шока и кровопотери у. раненых, которые не только способствуют развитию анаэробной инфекции, но и ухудшают прогноз. Развитию анаэробной инфекции бла­гоприятствует и общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием.

Причинами осложнений огнестрельных ран анаэробным процессом могут быть также, поздний вынос пострадавших с поля боя (из очага), неудовлетворительная и запоздалая первая врачебная помощь, эвакуация по плохим дорогам на неприспособленных транспортных средствах, некачественная транспортная иммобилизация при переломах конечностей. Однако важнейшее значениев развитии анаэробной инфекции имеет запоздалая, проведенная на низком техническом уровне первичная хирургическая обработка раны или отсутствие этой операции у раненых, которым она была показана. Опасность возникновения инфекции особенно реальна в тех случаях, когда после неполного иссечения некротических тканей рану, зашивают наглухо.

Классификация. Удобной для работы в полевых условиях является следующая классификация:

1. Молниеносная - развирается через несколько часов после ранения.

2. Быстро распространяющаяся - развивается через 1-2 суток после раненая.

3. Медленно распространяющаяся - развивается через 4-6 суток после ранения.

Поверхностная /эпифасциальная/

Глубокая/ субфасциальная/.

По форме /преобладание возбудителя/ -

- эмфизематозная (газовая гангрена);

- отечная;

- смешанная.

Клиническая симптоматика. Инкубационный период анаэробной инфекции в преобладающем большинстве случаев непродолжительный. По опыту Великой Отечественной войны в 50% зарегистрированных случаев болезнь была выявлена в первые 3 дня, а в 75% случаев – в течение 6 дней с момента ранения.

Степень выраженности местных и общих симптомов зависит от преобладания того или иного вида возбудителя, характера и локализации ранения. Можно выделить ряд типичных симптомов:

1. Нарастающий отек в окружности раны - наиболее ранний признак анаэробной инфекции. Циркулярная лигатура, наложенная на конеч­ность, через 1-2 часа "врезается" в кожу в результате прогрессирующего отека /симптом Мельникова/.

2. Усиливающиеся распирающие боли в ране, которая отличается сухостью и скудным серозно-геморрагическим отделяемым.

3. Крепитация /"хруст снега"/, определяемая пальпаторно в окружности раны. При перкуссии над мышцами - тимпанит. Выделение пузырьков газа при надавливании на края раны.

4. Пролабирование в рану мышц, которые имеют вид "вареного мяса".

5. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капусты. Появление зловонного запаха говорит о присоединении гнилостной инфекции.

6. Пузыри на коже пораженного участка с геморрагическим содержимым, бурые и зеленоватые пятна, в окружности раны.

7. Быстрое ухудшение общего состояния раненого. Пульс опережает по времени температуру /пульс - 120,. t⁰ - 37,5-38,5 ⁰C/.

Раненых с подозрением на газовую гангрену изолируют в анаэробную палату. Диагноз уточняют после снятия повязки. Рентгенография дает возможность судить о наличии газа в тканях и о глубине распространения инфекции: «пчелиные соты» от множественных пузырьков воздуха в подкожной клетчатке (эпифасциальная форма); перистый рисунок на рентгенограмме в виде елочки характерен для межмышечного распространения газа.

Профилактика. Мероприятия по профилактике газовой гангрены общие для любой раневой инфекции, решающее значение имеет ранняя хирургическая обработке раны с введением антибиотиков в окружающие ткани. ПГСыворотки- 30.000 ед. в/в или в/м. (антиперфрингенс, антиодэматиенс, антисептикум).

Лечение. Раненому развивающейся анеэробной инфекцией ПХО раны проводят в качестве неотложного вмешательстве. Рану рассекают широко. При выявлении новых участков некроза производят вторичную хирургическую обработку со вскрытием и широким дренированием всех раневых карданов. В целях освобождения мышц от нарастающего отека и сдавления, а также для обеспечения оттока экссудата и аэронизации раны проводят широкие /«лампасные»/ разрезы на всем протяжении отечных тканей. Эти меры способствуют также ограничению распространения инфекции. При субфасциальных формах производят рассечение и фасциальных футляров. После хирургической обработки наложение первичных швов катего­рически противопоказано. Раны промывают раствором перекиси водорода, КМпО_4, дренируют турундами, трубками. Перевязки ежедневно орошают несколько раз в день. В рану вводят антибиотики /пенициллин, морфоциклин/, иммобилизация конечности. Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны. Для нейтрализации токсинов применяют противогангренозную поливалентную сыворотку: 150.000 ед /по 50.000 ед. Антиперфрингенс, антиэдематиенс, антисептикус/ в/в разводят в 5 раз физ. раствором или в/м. После получения результатов бактериологического исследования применяют моновалентную сыворотку, которую вводят до ликвидации местных проявлений инфекции. При молниеносных и быстро прогрессирующих формах инфекции, гангрене конечности, безуспешности лечения для спасения жизни пострадавшего являются:

1. молниеносные формы анаэробной инфекции;

2. показана ампутация. Показаниями к ампутации конечностей при анаэробной инфекции гангрена конечности;

3. далеко зашедшая анаэробная инфекция, когда процесс распространяется с бедра или с плеча на туловище;

4. обширные разрушения конечности, осложненные анаэробным процессом;

5. распространение патологического процесса на два и более сегмента конечности с явлениями выраженной токсемии и бурным развитием газовой флегмоны;

6. внутрисуставные переломы бедра или голени, осложненные газовой флегмоной и гонитом;

7. огнестрельные ранения тазобедренного и плечевого суставов, осложненные газовой гангреной;

8. продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей.

В/в вводят антибиотики: пенициллин 40-60 млн.ед., морфоциклин по 250.000 ед. х 3 раза и др. (тиенам, меронем, метронидазол), нистатин для профилактики кандидоза или дифлюкан. Раненые с анаэробной инфекцией нуждаются в интенсивной инфузионной терапии, переливании крови, плазмы. С целью уменьшения интоксикации применяют методы экстракарпоральной детоксикации: гемосорбция, гемоспленоперфузия плазмофорез, УФО-крови, лимфосорбция. Хороший лечебный эффект дает гипербарическая оксигенеция.

Раненые с газовой гангреной нетранспортабельны до ликвидации острого процесса и выведения из тяжелого состояния. При благоприятном течении этот срок составляет 7-10 дней. В большинстве случаев после ликвидации симптомов анаэробной инфекции развивается банальное нагноение раны. Лечение проводят по общепринятым правилам.