Лекция X. ОПУХОЛИ. ОСЛОЖНЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Все осложнения опухолей в основном связаны с ее инфильтрирующим и деструктивным ростом. Разрастаясь, злокачественное новообразование может перекрывать просвет полого органа, вызывая острую кишечную непроходимость, дисфагию, механическую желтуху, острую задержку мочеиспускания. Прорастая сосуды и разрушая их, опухоль вызывает желудочное, кишечное, легочное, маточное и др. кровотечения. Распад опухоли в стенке кишки, желудка, мочевого и желчного пузырей сопровождается их перфорациейи развитием перитонита. При деструкции поверхностно расположенных опухолей происходит присоединение инфекциии нагноение, без какой-либо тенденции к заживлению, что значительно затрудняет уход за пациентом.

Для успешного лечения опухолей важна ранняя их диагностика. Так, если рак желудка выявляется на стадии поражения только слизистой оболочки и пациенту своевременно проведено оперативное лечение, то пятилетняя выживаемость составляет 100%. При прорастании слизистой оболочки и подслизистого слоя – 95%, мышечной – 75%, серозной – более 5 лет живет, лишь 15-25% оперированных. Ранней диагностикасчитается в том случае, если диагноз установлен на I стадии или in situ, когда предполагается полное излечение пациента. Своевременной считается диагностиказаболевания на II и в отдельных случаях на III стадии. Выявление опухоли на III-IV стадии говорит о поздней диагностике. Обследование пациента с подозрением на опухоль должно ответить на следующие вопросы: 1) истинная это опухоль или это симптом другого какого-то заболевания? Например, у пациентки, поступившей с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов при пальпации живота определялось опухолевидное образование в брюшной полости, процесс был расценен как злокачественное поражение толстой кишки, осложнившееся обтурационной кишечной непроходимостью. Во время операции была обнаружена инвагинация тонкой кишки,

симулирующая опухоль, которая пальпировалась через переднюю брюшную стенку. Таким образом, за злокачественную опухоль был принят доброкачественный процесс. С другой стороны опухоль может протекать под маркой другого заболевания. Например, при воспалительном отечном раке молочной железы устанавливается диагноз острого гнойного мастита; 2) опухоль доброкачественная или злокачественная? Есть ли метастазы? Возможно ли проведение оперативного вмешательства? На эти вопросы можно ответить только после обследования больного с применением специальных методов. Диагностика начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза. При этом необходимо помнить, что большинство злокачественных опухолей в начале заболевания протекает бессимптомно, скрыто и здесь важную роль приобретает микросимптоматика (синдром малых признаков), которую нельзя оставлять без внимания. При наличии в анамнезе сведений о любом из описанных выше синдромов нужно провести полное обследование для исключения неоплазмы. У врача любой специализации должна быть онкологическая настороженность. В тех случаях, когда после обследования больного диагноз установить не удается, следует думать о наличии злокачественной опухоли. Ряд признаков можно обнаружить при осмотре и объективном обследовании больного. Бледность кожного покрова, желтуха могут быть проявлением опухоли.Появление мужских вторичных половых признаков у девочки – рост бороды, усов может быть проявлением опухоли передней доли гипофиза, опухоли надпочечника. Также при этой локализации новообразований могут быть очень высокие цифры артериального давления, до 200 и более мм. рт. ст. При пальпации злокачественные опухоли мягких тканейболее плотные, чем доброкачественные, малоподвижные (вероятность удаления неподвижных, вколоченных опухолей крайне низка). Лимфатические узлы с метастазами могут изменять форму с бобовидной на шарообразную, прежде их гладкая поверхность может становиться бугристой. В общем анализе крови нередко отмечаются высокая СОЭ, анемия, увеличение числа тромбоцитов,а в

биохимическом – повышенное содержание фибриногена, С-реактивного белка(СРБ). Если причину анемии установить не удается, то следует исключать наличие злокачественной опухоли желудка, толстой кишки и поджелудочной железы. По определению уровня гормонов, можно предполагать развитие патологии в эндокринных органах. В лабораторной диагностике проводят исследование онкомаркёров: это специфические вещества различной химической природы, являющиеся продуктами жизнедеятельности злокачественных клеток и обнаруживаемые в крови или моче (тиреоглобулин, ПСА-простатспецифический антиген, кальцитонин, раковый эмбриональный антиген – РЭА, микросомальный антиген, альфафетопротеин, антиген плоскоклеточного рака). Однако возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты при их определении. Лишь выявление высокого уровня простатспецифического антигена, напрямую говорит о раке предстательной железы. Рентгенологическое обследование позволяет определить наличие дополнительной ткани в легких, желудке, кишечнике, костях. Многие локализации опухолей выявляются методами ангиографии, лимфографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позитронно- эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), магнитно-резонансной спектроскопии (МРС), ультразвукового (УЗИ)и радиоизотопного исследований.Перспективным направлением в диагностике опухолей является выполнение рентгенографии с использованием искусственного интеллекта, позволяющего, например, поставить диагноз рака молочной железы в 100% случаев. К специальным методам диагностики относится цитологическое и патогистологическое исследованияматериала, взятого с опухоли. Изучению клеточного состава подвергаются все патологические выделения,смывы с бронхов во время выполнения бронхоскопии, мазки отпечатки. С целью подтверждения диагноза проводятся: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ),

которая проводится обычной инъекционной иглой со шприцем и позволяет получить цитологическую картину образования, находящегося в мягких тканях, молочной, щитовидной железах и в других областях (часто исследование осуществляют под контролем УЗИ); трепанобиопсия, когда пункция осуществляется толстой иглой (трепаном) и извлекается столбик тканей, достаточный для проведения гистологического исследования; браш- биопсияили щипковая биопсия– забор материала производится при эндоскопических исследованиях с применением специальных щеточек или щипчиков, эксцизионная биопсияпри которой опухоль полностью иссекается (например, увеличенный лимфатический узел) и инцизионная биопсиясопровождается иссечением части (кусочка) опухоли в тех случаях, когда полностью ее убрать не представляется возможным (например, опухоль печени, которую невозможно удалить). Нельзя проводить биопсию при подозрении на меланому. В ряде случаев, когда характер опухоли до операции неизвестен (опухоль в молочной, щитовидной железах), а также для исключения или подтверждения наличия метастазов проводится иссечение опухоли или лимфатического узла с последующим срочным патогистологическим исследованием (cito диагостика). В течение 20-30 минут становится известным гистологический результат, от которого зависит объём операции. Важное значение имеет иммуноцитохимическое и иммуногистохимическоеисследования цитологического и гистологического препаратов, которые позволяют уточнить характер опухоли и определять рецепторы чувствительные к тем или иным гормональным и химиотерапевтическим средствам, и проводить целенаправленную терапию. В целом диагностику онкологической патологииможно свести к следующим этапам:

1) установить диагноз и точную локализацию опухоли;

2) провести морфологическую верификацию диагноза;

3) определить стадию заболевания и операбельность;

4) выявить сопутствующие заболевания и оценить функциональное состояние жизненно важных органов;

5) определить метод лечения.

Выбор метода лечения зависит от происхождения опухоли. Длительно существующие доброкачественные новообразования подвергаются удалению только в тех случаях, когда происходит их постоянная травматизация (опухоль волосистой части головы, области воротника), они нарушают функцию какого-либо органа (лейомиома пищевода – нарушение проходимости пищи, аденома бронха – ателектаз), имеются сомнения в доброкачественном характере неоплазмы, происходят какие-то изменения в опухоли (быстрый рост, зуд, изъязвление) и из-за косметических соображений. Лечение злокачественных опухолей осуществляется с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии и ультразвука. Оперативное вмешательство может быть: радикальным, когда при отсутствии метастазов единым блоком в пределах здоровых тканей удаляют опухоль с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими, что сопровождается полным выздоровлением пациента; паллиативным– удаляется опухоль, облегчается состояние пациента, но остаются метастазы и полного выздоровления не наступает; симптоматическим(вариант паллиативного) – операция направлена на устранение какого-то симптома (кровотечение, боль, механическая желтуха) без удаления опухоли; эксплоративным(пробным), когда до хирургического вмешательства удаление опухоли представлялось возможным, а после доступа (лапаротомия, торакотомия, люмботомия) ее иссечение оказывалось невозможным. Радикальные операциимогут быть типовыми,когда происходит удаление части или целого органа вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами I-II порядка; расширенными– при удалении большего объема окружающих опухоль тканей вместе с дополнительными группами лимфатических узлов 3 порядка, комбинированными– при лечении одного заболевания

вмешательство проводится на нескольких органах: при опухоли желудка, врастающей в печень, проводят гастрэктомию с резекцией печени; одномоментными и многомоментными.

Лечение проводится комбинированным методомс использованием двух принципиально разных методов терапии (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии). При сочетанном методеприменяются два однородных способа с различным механизмом действия (например, контактная и дистанционная лучевая терапия, различные группы химиопрепаратов). Комплексная терапияопухолей сопровождается включением в лечебную программу всех трех методов (лучевая терапия, хирургическое воздействие, химиотерапия).

При выполнении радикальной операции соблюдают определенные онкологические принципы. Принцип абластики– это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток во время операции. Его выполнение обеспечивают следующие меры:

· рана должна быть отграничена салфетками;

· после ревизии и принятии решении об удалении опухоли нужно в первую очередь перевязать отходящие венозные сосуды и перевязать тесьмой полый орган выше и ниже опухоли;

· во время операции, поражённый опухолью орган лучше обернуть полотенцем с тем, чтобы его меньше травмировать и реже касаться руками и инструментами;

· удалять опухоль следует единым блоком в пределах здоровых тканей вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, выполняя лимфодиссекцию (лимфаденэктомию);

· при врастании опухоли в соседний орган выполняют комбинированную операцию;

· после удаления опухоли меняют инструментарий, перчатки,

отграничивающие салфетки.

Антибластикакомплекс мероприятий, направленных на уничтожение отдельных опухолевых клеток, оторвавшихся от основной ее массы, во время операции. Выделяют физическую и химическую антибластику. К физической антибластикеотносят:

· использование вместо скальпеля электроножа или луча лазера;

· применение криодеструкции;

· обработка раневой поверхности лазером;

· облучение опухоли в пред- и послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

· обработка раны по линии резекции полого органа 70% спиртом;

· промывание полости после операции раствором антисептика;

· внутривенное введение химиопрепаратов во время операции и после

нее.

Принцип зональностизаключается в том, что при иссечении опухоли

необходимо удалять всю зону, где могут находиться метастазы (окружающая клетчатка, регионарные лимфатические узлы).

Принцип футлярностиучитывает, что лимфатические сосуды и узлы находятся в клетчаточных пространствах, ограниченных фасциями, образующих футляр, и для выполнения радикальной операции необходимо удалять клетчатку всего фасциального футляра.

В современной медицине при некоторых локализациях онкологического процесса используется фокусированный ультразвук высокой плотности. Его применяют в малоинвазивной хирургии, например, при лечении фибромиомы матки, для разрушения опухолей предстательной железы.

Лучевая терапия (радиотерапия, рентгенотерапия)может использоваться в виде самостоятельного лечения или в комплексной терапии до операции, во время нее или в послеоперационном периоде и может быть радикальной, паллиативной и симптоматической. Ее применение основано на

том, что опухолевые клетки из-за большей выраженности обменных процессов и способности к быстрому делению, более чувствительны к воздействию ионизирующего или рентгеновского излучения, которые способствуют гибели в первую очередь клеток на стадии митоза. При этом могут повреждаться окружающие опухоль ткани. Основные принципы лучевой терапии можно свести к следующим положениям: 1) подведение оптимальных доз к опухоли; 2) минимальное повреждение окружающих здоровых тканей; 3) стимуляция защитных механизмов человека. Эффективность лучевой терапии зависит от чувствительности опухолевых клеток к излучению. Все опухоли можно подразделить на радиочувствительные и радиорезистентные. Чувствительность опухолей может быть высокой, относительно высокой, средней, относительно низкой и низкой степени. К опухолям с высокой радиочувствительностью относят лимфомы, сименому, дисгерминому, миеломы, хорионэпителиомы. Примером опухолей с низкой степенью чувствительности являются: аденокарциномы, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, ганглионейрофибросаркома, остеосаркома, хондросаркома. Лучевую терапию проводят путем назначения курсов внешнего, внутриполостного и внутритканевого облучения. Внешнее облучениеосуществляется установками для рентгенотерапии и телегамматерапии. При внутриполостном облученииисточник излучения вводится через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, рта. Внутритканевое облучениепроводят с помощью специальных игл, устройств, через которые вводят в ткани радиоизотопные препараты (изотопы: I-125, Pd-103, Cs-131, Ir-192, Co-60, Cs-137). Вариантами лучевой терапии являются: близкофокусная рентгенотерапия(внешняя) – источник радиоизлучения располагается на небольшом расстоянии от 2 до 7,5 см от облучаемой поверхности, а площадь облучения не превышает 25 см2. Этот метод применяется при раке век и конъюнктивы, базалиоме, плоскоклеточном раке кожи, раке губы, полости рта, ректальном раке;

близкофокусная лучевая терапия(внутренняя или брахитерапия) – осуществляется на основе применения источника ионизирующего излучения, который вводится через иглу в виде радиоактивных зерен, гранул в опухоль или рядом с ней и используется при раке предстательной железы, шейки матки, головы и шеи, кожи, молочной железы, желчного пузыря, матки, влагалища, легких, прямой кишки и глаза; дистанционная лучевая терапия(внешняя) – проводится бесконтактно при помощи линейного ускорителя, который генерирует излучение и направляет его на место (поле) облучения. Ее применение показано в комплексной терапии злокачественных опухолей пищевода, легких, молочной железы, гортани, прямой кишки, шейки матки, простаты, влагалища и мочевого пузыря. Все виды лучевой терапии сопровождаются тяжелыми местными и общими побочными эффектами, которые могут развиваться в раннем и позднем постлучевом периоде. К местным осложнениямлучевой терапии можно отнести: отек, гиперемию, лучевые дерматит, язвы, рак кожи, стоматит, периостит, цистит, эзофагит, пульмонит, выпадение волос, запоры или диарея, формирование кишечных свищей, недержание мочи или задержку мочеиспускания и др. Общими последствиямилучевой терапии могут быть: функциональные нарушения различных систем организма, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения сна, потенции и др.

Радиохирургическое лечение с использованием Gamma Knife (гамма нож)не сопровождается повреждением окружающих опухоль тканей пациента. Применяют при различных новообразованиях головного мозга, в том числе при метастазах в головной мозг, артерио-венозных мальформациях, меланоме сосудистой оболочки глаза. В последние годы хороший результат получен от применения роботизированной радиохирургической установки Cyber Knife (кибер нож)которая, позволяет убирать опухоли любой локализации с субмиллиметровой точностью без повреждения прилегающих здоровых тканей. Показанием для использования кибер ножа могут быть доброкачественные и злокачественные опухоли

головного мозга (менингиомы, невриномы, метастазы в головной мозг, артерио-венозные мальформации), новообразования спинного мозга и позвоночника, рак гортани, рак легких и метастазы в легкие, опухоли предстательной железы, первичный рак печени и метастазы в печень, рак поджелудочной железы.

Метод химиотерапииоснован на применении лекарственных препаратов, тормозящих деление клеток. Его чаще используют в качестве комплексной терапии злокачественных новообразований. Как самостоятельный метод лечения химиотерапия (гормонотерапия) нашла применение при системных онкологических процессах (лейкоз, лимфогрануломатоз), а также при лечении рака молочной и предстательных желез, яичника. Выделяют следующие группы химиотерапевтических препаратов:

· цитостатики – алкилирующая группа (хлорамбуцил, циклофосфамид, мелфалан и др.), растительного происхождения (винкристин, винбластин);

· антиметаболиты (антогонисты фолиевой кислоты – метотрексат, антогонисты пиримидинов – 5-фторурацил, тегафур, антогонисты пуринов – меркаптопурин, тиогуанин и др.);

· противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, сарколизин, доксорубицин, митомицин и др.);

· иммуномодуляторы – рекомбинантный интерлейкин-2;

·гормональные препараты (синестрол, тамоксифен, метилтестостерон).

Цитостатикитормозят деление опухолевых клеток путем внедрения в их ДНК. Антиметаболитынарушают синтез аминокислот и разрушают ДНК раковых клеток. Эти группы препаратов часто используются при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. Противоопухолевые антибиотикинарушают синтез нуклеиновых кислот, повреждая ДНК. Их применяют при лейкозах, лимфосаркоме и многих других злокачественных процессах. Все три группы

препаратов обладают выраженным побочным эффектом, повреждая

внутренние органы и в первую очередь органы кроветворения, печень и почки, что способствует развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении, почечной и печеночной недостаточности. Иммуномодуляторыдают хорошие результаты при лечении рака почки. Гормональные препаратыиспользуют в лечении гормонозависимых опухолей. При раке молочной железы у женщин до менопаузы применяют мужские половые гормоны (андрогены) – метилтестостерон, тестостерон, а после менопаузы антиэстрогены – тамоксифен, торимифен. Рак предстательной железы у мужчин лечится женскими половыми гормонами (синтетические эстрогены)

– гекэстрол, фосфэстрол. При их назначении учитывается чувствительность опухоли к гормональным или другим химиотерапевтическим средствам, для этого проводятся иммуногистохимические исследования.

В современных условиях обычно проводится полихимиотерапия (ПХТ).Она более эффективна при небольших размерах опухоли и меньшей степени ее дифференцировки с использованием максимально больших доз препаратов. Ее проведение осуществляется под строгим контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Химиотерапия может проводиться в послеоперационном периоде, как дополняющая хирургическое лечение и лучевую терапию (адьювантная терапия), направленная на эрадикацию микрометастазов. Так применение герцептинапосле радикальной мастэктомии на 20% увеличивает 5-летнюю выживаемость. Назначение химиотерапевтических препаратов до операции (неоадьювантная терапия) способствует уменьшению размеров опухоли и снижению объема операции. Лечение химиотерапевтическими средствами проводится и в неоперабельных случаях для уменьшения опухоли и улучшения состояния пациента. В последние годы чаще используется таргентная терапия,когда применяют препараты, точечно воздействующие на раковые клетки, максимально щадя здоровые, или антиангиогенная терапия, которая «замораживает» рост сосудов и всей опухоли и способствует ее разрушению.

Профилактиказлокачественных новообразований может быть индивидуальной– прекращение курения, умеренное употребление алкоголя, личная гигиена, рациональное питание, ведение здорового образа жизни и общественной– решение экологических проблем, борьба с канцерогенами, лечение хронических предраковых заболеваний, удаление доброкачественных опухолей, полноценная диспансеризация населения с ранним выявлением опухолей, внедрение в клиническую практику скрининговых программ, позволяющих выделять группы риска и определять непроявившие себя раковые заболевания. Во многих странах Западной Европы если опухоль выявляется во время профосмотра, то страховая компания оплачивает 90-100% стоимости лечения. Если пациент профосмотр не проходил и у него в дальнейшем обнаруживается опухоль, то все лечение оплачивает он сам.

Все онкологические больные и пациенты, страдающие предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете в онкологическом диспансере. При этом выделяют 4 клинические группыонкологических больных:

1 клиническая группаделится на подгруппы:

1А– пациенты с неясным заболеванием и подозрением на злокачественный процесс. Их необходимо обследовать и установить диагноз в течение 10 дней с последующим снятием с учета или переводом в другую клиническую группу;

1Б – пациенты с предопухолевыми заболеванияминаходятся на диспансерном учете после лечения не менее 2 лет;

2 клиническая группа – пациенты с диагностированной злокачественной опухолью, подлежащие специальному радикальному лечению;

3 клиническая группа– пациенты после проведенного радикального лечения, если нет рецидива заболевания, наблюдаются в течение 5 лет, в противном случае до конца жизни. В первый год после

лечения они проходят обследование 1 раз в квартал, на второй год – 1 раз в полгода, далее – 1 раз в год;

4 клиническая группа– пациенты с запущенными формами злокачественных опухолей,у которых проведение радикального лечения невозможно, больные с неподдающимся лечению рецивом. Для улучшения качества жизни, устранения неблагоприятных проявлений им проводится паллиативная и симптоматическая терапия.

На онкологических больных заводят определенные формы документов в 2х экземплярах. При первичном выявлении случая онкологического заболевания составляют извещение на онкобольного, после окончания лечения в стационаре выписка из стационара на онкобольногои в запущенных случаях – протокол запущенности.В онкологическом кабинете ведётся специальная картотека на онкобольных и журнал их учёта по нозологическим формам.

Некоторые особенности течения опухолей у детей.В детском возрасте преимущественно развиваются доброкачественные процессы. Нередко злокачественные новообразования имеют эмбриональное происхождение, чаще, чем у взрослых происходит системное поражение костного мозга и крови, головного мозга и нервной системы, чаще возникают лимфомы и остеосаркомы, реже страдают внутренние органы. Лучевая, химио- и гормонотерапия имеют значительные ограничения в детской практике.

Лекция XI. РАНЫ

Рана (vulnus)– это механическое повреждение мягких тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки с возможным разрушением глублежащих тканей и внутренних органов. Наличие раны небезразлично для человека, так как ранение может сопровождаться кровотечением, провоцировать развитие травматического шока, сочетаться с повреждением жизненно-важных органов и наконец, может служить воротами для проникновения инфекции и, кроме того, в самой ране могут формироваться благоприятные условия для развития микрофлоры.

Классификация ран. Различают раны по характеру поврежденияв зависимости от вида травмирующего агента (резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, скальпированные, огнестрельные, укушенные, отравленные, смешанные) по степени инфицированности(асептические, свежеинфицированные, гнойные), по отношению к полостям тела(проникающие с повреждением и без повреждения внутренних органов и непроникающие, а также сквозные, слепые, касательные) в зависимости от наличия осложнений(осложненные и неосложненные). Наиболее значимой для определения тактики лечения является классификация по степени инфицированности. Асептическойназывается рана, полученная с соблюдением всех правил асептики в операционной или чистой перевязочной и несвязанная ни с каким гнойным заболеванием. Заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Всякая случайная рана считается свежеинфицированнойв течение первых 72 часов с момента ее получения, если в ней нет признаков гнойного воспаления. Гнойнаярана та, в которой имеется гнойное воспаление и заживает обычно вторичным натяжением.

Гнойные ранымогут быть первичными– после вскрытия каких-либо гнойных процессов (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, мастит, панариций и др.) и вторичными– это нагноение асептической раны, а также

нагноение не обработанной или после первичной хирургической обработки свежеинфицированной раны.

В течение гнойных ран принято выделять несколько стадий (М.И. Кузин, 1977 г.):

1. Стадия воспаления(самоочищение) А). Период сосудистых изменений Б). Период очищения

2. Стадия регенерации(выполнение раневого дефекта грануляционной тканью)