Лекция VIII. ОПЕРАЦИЯ. ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Хирургическая операцияэто этап в лечении больных, заключающийся в обнажении патологического очага путем рассечения тканей в целях лечения или диагностики заболевания. Известно выражение:

«Лучшая операция та, которую удалось избежать». И это действительно так. Выполнить оперативное вмешательство гораздо проще, чем воздержаться от нее, но важно, чтобы пациент жил после операции, чтобы не страдало качество его жизни. Отказаться от хирургического воздействия, которое может оказаться напрасным или непереносимым, но к которому, казалось бы, есть все показания, позволяют глубокие знания, высокий профессионализм, опыт, а порой и интуиция врача. Современный уровень развития медицины позволяет технически осуществить любую хирургическую интервенцию, но во время всякой операции могут возникать различные непредвиденные осложнения, возможность которых необходимо предусмотреть до вмешательства. Осложнения могут возникать и в послеоперационном периоде и чтобы их избежать, необходима адекватная подготовка к операции и проведение профилактических мероприятий после ее выполнения. Таким образом, хирургическое лечение состоит из 3 этапов:

1) предоперационная подготовка;

2) операция;

3) послеоперационный уход.

Предоперационный периодэто время от поступления пациента в стационар до проведения операции, во время которого необходимо поставить диагноз, уточнить показания и противопоказания к операции и осуществить подготовку к ней. Показания к операции могут быть абсолютными, условно- абсолютными и относительными. Абсолютными показаниями к операцииявляются заболевания, которые без операции представляют угрозу для жизни и устранение этой угрозы возможно только хирургическим путем – прободная язва желудка, ущемленная грыжа, ранение сердца, крупных

сосудов, злокачественные новообразования. Условно-абсолютными показаниямисчитаются заболевания, которые не представляют опасности для жизни, но нарушают трудоспособность, качество жизни и к излечению может привести только хирургическое вмешательство – свободные грыжи, доброкачественные опухоли, хронический калькулезный холецистит, варикозная болезнь нижних конечностей. Относительные показания к операциивозникают в тех случаях, когда выздоровление может наступить и после хирургического воздействия и в результате консервативной терапии – длительно существующая язва желудка, диффузный тиреотоксический зоб. Наряду с абсолютными показаниями существуют абсолютные противопоказания к хирургическому лечению. Любой шок (кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении), острый период инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая почечная, сердечная, дыхательная недостаточность являются абсолютным противопоказанием для хирургического воздействия. При наличии абсолютных показаний и абсолютных противопоказаний к операции вопрос о ее проведении решается индивидуально. Так, если у больного в остром периоде инфаркта миокарда произошла перфорация язвы желудка, или развился перитонит по какой-либо причине, то есть возникла непосредственная угроза для жизни пациента то, несмотря на наличие противопоказаний, и высокий риск оперативного вмешательства, оно должно быть выполнено. Такие операции иногда называют операциями отчаяния. Только в агональном и предагональном состоянияхлюбое хирургическое вмешательство абсолютно противопоказано и недопустимо. Наличие того или иного сопутствующего заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пневмония и др.) считается относительным противопоказанием к операции, и их выполнение в плановом порядке должно производиться только после стабилизации состояния пациента по сопутствующей патологии. Кроме того, есть понятие противопоказанные операции,когда хирургическое вмешательство

представляет больший риск, чем отказ от его осуществления, например, проведение операции по поводу свободной паховой грыжи у пациента с выраженной сердечной недостаточностью. После принятия решения о необходимости и возможности оперативного лечения необходимо получить информированное согласие пациентана проведение операции, которое должно быть документально оформлено на специальном бланке и вклеено в историю болезни. Кроме того, больной должен дать свое согласие на выполнение любых инвазивных методов исследования, переливание крови, обезболивание. Сведения о состоянии больного можно сообщать только тем или тому лицу, которое указано пациентом в заполняемой им форме или никому не предоставлять по желанию больного, в противном случае, это будет считаться разглашением врачебной тайны и может преследоваться по закону. Если больной находится в бессознательном состоянии, то решение о выполнении операции принимается консилиумом врачей. У детей или недееспособных людей разрешение на операцию должно быть получено от родителей или опекунов, соответственно, а при их отсутствии в экстренной ситуации решение принимает консилиум врачей. В тех случаях, когда имеются показания к срочной операции, а больной отказывается от нее, необходимо сообщить об этом руководству медицинского учреждения и путем доверительного собеседования добиваться согласия пациента. Отказ от операции должен быть документально оформлен. Если убедить больного не удалось, и он погибает, то врач не несет юридической ответственности, но моральная ответственность всегда остается, так как считается, что доктор должен был найти нужные слова и добиться согласия. В некоторых случаях произвести оперативное лечение невозможно из-за распространенности опухолевого процесса (опухоль желудка прорастает в поджелудочную железу, брюшной отдел аорты), тогда говорят о неоперабельности.

Основная цель подготовки к операции:

· сведение к минимуму риска операции

· обеспечение ее переносимости,

· уменьшение вероятности развития осложнений,

· создание условий для ранней реабилитации больного.

Длительность предоперационного периода может быть различной и зависит в основном от срочности проведения оперативного вмешательства и от тяжести состояния пациента. Больным с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, кровотечением проводиться минимальная подготовка и, напротив, пациенты, госпитализированные в плановом порядке, должны быть тщательно обследованы с оценкой их функционального состояния и возможности перенесения наркоза и операции и соответствующим образом подготовлены к ним. Желательно чтобы оценка функционального состояния пациентапроводилась в амбулаторном порядке, так как каждый лишний день, проведенный больным в стационаре, повышает риск развития послеоперационных гнойных осложнений. Перед проведением операции необходимо провести минимальный стандартный обязательный объем клинических исследований: флюорография, общий анализ крови, биохимический анализ крови (определяется уровень белков, билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, сахар), длительность кровотечения и время свертывания крови, группа крови и резус-фактор, RW, HIV-антитела, HcV, HbS, ЭКГ, заключение стоматолога о санации полости рта. По показаниям проводится осмотр терапевтом, гинекологом или другими специалистами. При отсутствии отклонений в анализах пациент направляется в стационар для проведения оперативного лечения. В противном случае проводится дополнительное обследование больного, направленное на выявление сопутствующей патологии. Помимо стандартного перечня исследований, для каждого заболевания в протоколах ведения больных, национальных рекомендациях расписаны дополнительные методы: УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, эндоскопические, патогистологические, микробиологические и др., позволяющие принять окончательное решение об объеме и возможности проведения операции. В экстренной хирургии нет времени на детальное обследование больного и приходится ориентироваться лишь на клинические параметры функционального состояния пациента – пульс, АД, число дыханий, температура тела, данные анамнеза, осмотра,

пальпации, перкуссии, аускультации и простейшие функциональные пробы, такие как, проба Штанге и Сообразе (пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, которые должны быть не менее 35 и 20 секунд, соответственно, в норме проба Штанге составляет 40-60 секунд, проба Сообразе – 25-40 секунд).

Подготовка к операции может быть предварительной, непосредственной, а также психологической, общесоматической и специальной.

Предварительная или общесоматическая подготовкак операции направлена на компенсацию каких-либо нарушений со стороны различных органов и систем и может начинаться задолго до ее начала в амбулаторном порядке – стабилизация артериального давления при гипертонической болезни, переливание крови при анемии, санация полости рта, дыхательная гимнастика для повышения функциональной активности легких. Особое место в предоперационной подготовке занимает профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)в послеоперационном периоде, о чем подробно поговорим в конце лекции.

Некоторые операции требуют специальной подготовки: проведение курса химиотерапии или облучения до операции по поводу злокачественной опухоли, лекарственная подготовка при тиреотоксикозе, ношение утягивающего бандажа при больших послеоперационных вентральных грыжах, подготовка кожного покрова к операции в особо загрязненных местах. У истощенных онкологических больных со значительной потерей массы тела, в соответствии с существующей современной концепцией Fast track(ускоренное восстановление после хирургических вмешательств) рекомендуется дополнительное пероральное питание за 7-10 дней до операции с помощью сиппинга. Сиппинг– пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками через трубочку. Эти смеси являются гиперкалорийными с высоким содержанием белка, омега-3 жирных кислот, антиоксидантов, обогащены микроэлементами, витаминами,

могут содержать пищевые волокна и биоактивные компоненты. Прием 2-3 доз смесей по 200 мл перед операцией благоприятно отражается на течении послеоперационного периода, уменьшается число осложнений и снижается летальность.

Непосредственная подготовкак операции у плановых больных начинается накануне вечером, когда пациент должен принять душ, сменить нательное и постельное белье. Вечером же предполагается легкий ужин и прием снотворных и успокаивающих средств перед сном. С утра пациент не должен пить и есть. Перед операцией проводится опорожнение мочевого пузыря, кишечника, удаление зубных протезов, если таковые имеются, удаление волос с операционного поля, если они мешают хирургическому вмешательству и за 30-40 минут до операции премедикация (лекарственная подготовка к операции) – введение аналгетиков, транквилизаторов, десенсибилизирующих средств (см. лекцию по наркозу). В экстренной ситуации осуществляется опорожнение мочевого пузыря и промывание желудка из-за боязни развития регургитации, если после приема пищи прошло менее 6 часов. В соответствии с концепцией Fast trackсчитается неоправданным голодание перед операцией и рекомендуется за 2 часа до операции выпивать 200 мл углеводного энергетического напитка, что способствует более ранней реабилитации больных.

Большое значение в благоприятном исходе оперативного лечения имеет психологическая подготовка. Между врачом и пациентом должны сложиться доверительные отношения. Лучше пациента поместить в палату, в которой находится больной уже перенесший подобную операцию с благоприятным исходом.Больной не только должен знать, кто его будет оперировать и проводить обезболивание, но и имеет право выбора. При собеседовании нельзя сгущать краски, запугивать больного и в тоже время нежелательно все рисовать в радужных тонах. Должна быть представлена реальная картина, по возможности щадя психику больного. Не меньшее значение имеют взаимоотношения врача с родственниками больного.

Большинство жалоб на врачей обусловлено неумением общения с больным и его родственниками.

До операции пациент должен быть осмотрен анестезиологом и совместно с хирургом проводится оценка операционно- анестезиологического риска,которая обычно выражается в балах. При этом ориентируются на общее состояние больного, объем и характер предстоящей операции, выбор метода анестезии. Риск может быть незначительным, умеренным, значительным, высоким и крайне высоким. Критерии и оценка степени риска подробно описаны в учебнике В.К. Гостищева или С.В. Петрова «Общая хирургия», поэтому позвольте на этом не останавливаться.

В истории болезни до операции должен быть оформлен предоперационный эпикриз, в котором обязательно отображаются: фамилия, имя и отчество больного, его возраст, пол, диагноз, показания и противопоказания, вид операции, доступ, предполагаемая продолжительность вмешательства, метод обезболивания, наличие сопутствующих заболеваний, группа крови и резус-фактор, операционно- анестезиологический риск, риск развития тромбоэмболических осложнения и меры по его профилактике, согласие больного на обезболивание и выполнение операции, перечисляются препараты для премедикации.

Во время проведения операции осуществляют доступ, выполняют типовые оперативные приемы, по которым происходит название операций, и завершают вмешательство соединением тканей. Ниже приводятся основные оперативные приемы:

· incisio –вскрытие гнойного заболевания: фурункула, абсцесса, панариция и др.;

· томия– вскрытие какой-либо полости, полого органа: лапаротомия, торакотомия, артротомия, гастротомия – рассечение стенки желудка для остановки кровотечения, удаления инородного тела;

· рафия –шов органа, ткани: герниорафия – ушивание грыжи, крурорафия – сшивание ножек диафрагмы для уменьшения пищеводного отверстия, нейрорафия – шов нерва;

· пексия– подшивание, фиксация –нефропексия – подшивание почки при ее смещении, кольпопексия – подшивание стенок влагалища при его выпадении, цистопексия – подшивание мочевого пузыря при его выпадении;

· стомия –наложение свища,создание искусственного сообщения междуполым органом ивнешней средой: цистостомия – свищ мочевого пузыря, гастростомия – свищ желудка, трахеостомия – свищ трахеи;

· анастомоз– наложение соустья между двумя полыми органами: гастроэнтероанастомоз – наложение соустья между желудком и тощей кишкой, илеотрансверзоанастомоз – между подвздошной и поперечноободочной кишкой;

· резекция –удаление части органа: резекция 2/3 желудка, резекция печени, секторальная резекция молочной железы, дистальная резекция стопы;

· эктомия –удаление органа полностью: гастрэктомия, спленэктомия, аппендэктомия, мастэктомия;

· экстирпация –удаление органа с окружающими органами и тканями: экстирпация матки с придатками (маточными трубами, яичниками, связками), экстирпация пищевода – удаление пищевода вместе с окружающими тканями и лимфатическими узлами средостенья;

· ампутация –удаление части конечности с перепиливанием кости: ампутация в/3 бедра, ампутация с/3 голени;

· экзартикуляция– вычленение конечности из сустава: экзартикуляция бедра, голени, плеча;

· трепанация– образование отверстия в костной ткани: трепанация черепа, большеберцовой кости;

· трансплантация– перемещение, пересадка собственной ткани с одного места на другое или замена собственной ткани или органа на донорские: пересадка сердца, почки, печени, кожи;

· подсадка органа –пересадка донорского органа при сохранении собственного: подсадка сердца, печени, почки;

· реплантация –возвращение на свое место тканей, частей тела после их травматической утраты: реплантация пальца, конечности, уха;

· протезирование –замещение утраченных или поврежденных частей тела искусственными: протезирование тазобедренного сустава, молочной железы (съемные протезы), сосудов, клапанов сердца;

· имплантация –вживление в ткани чужеродных организму материалов: импланты молочных желез (используются для их увеличения), импланты в стоматологии, вживление водителя сердечного ритма. Имплантацией считается и трансплантация селезенки (при ее разрыве, как правило, производят спленэктомию. Чтобы сохранить ее функцию, можно из сохранившейся части селезенки вырезать 20-30 небольших ее фрагментов по 0,5-1см3, и каждый из них погрузить отдельным кисетным швом, поместив на большой сальник, где произойдет их вживление, и функция селезенки будет сохранена).

Основные виды хирургических вмешательств. По цели, которую преследуют операции, выделяют диагностические, лечебные и реабилитационные вмешательства:

· диагностические операциипроводятся тогда, когда все другие методы исследования не позволяют поставить диагноз или определить стадию процесса. У пациента с клинической картиной острого живота при развитии перитонита можно предполагать то или иное заболевание, а окончательно диагноз устанавливается только после диагностической лапаротомии, которая становится лечебной. При проникающих ранениях брюшной и грудной полостей, если нет показаний к экстренному

оперативному лечению, проводят для уточнения характера повреждений

диагностические лапароскопию или торакоскопию, соответственно. Нередко у онкологических больных стадия заболевания определяется только во время операции. К диагностическим операциям относятся различного рода биопсии:

· эксцизионная биопсиязаключается в удалении патологического образования полностью. При не уточненном характере небольшой опухоли молочной железы проводится ее секторальная резекция с cito диагностикой, во время которой, проводится патогистологическое исследование сразу же во время операции и устанавливается окончательный диагноз. При наличии злокачественного процесса осуществляется радикальная резекция молочной жедезы или мастэктомия. В случае доброкачественного характера новообразования операция на этом завершается и считается лечебной. Сito диагностика может проводиться после удаления опухолевидного образования при неясном диагнозе для определения морфологической картины заболевания. Эксцизии подвергается увеличенный лимфатический узел с его последующим патогистологическим исследованием;

· инцизионная биопсияиспользуется в тех случаях, когда полностью удалить опухоль не представляется возможным. Например, во время лапаротомии обнаружена опухоль печени, которую невозможно убрать, тогда иссекается ее фрагмент, желательно на границе патологически измененного и нормального ее участка. Полученный патогистологический диагноз поможет сформировать дальнейшую тактику ведения больного. Следующие виды биопсий в большей мере относятся не к операциям, а к диагностическим исследованиям;

· мазки-отпечатки –это препараты для цитологического исследования, полученные путем прикосновения предметным стеклом к исследуемой ткани или органу с последующим высушиванием, фиксацией, окраскойи изучением;

· тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)проводится путем пункции патологического образования обычной инъекционной иглой на

шприце. Более информативным является проведение пункции под контролем УЗИ. После введения иглы в очаг (опухоль молочной, щитовидной железы, увеличенный лимфатический узел, инфильтрат) несколько раз вытягивают поршень из шприца на себя, набирая материал в просвет иглы. Затем иглу извлекают, и ее просвет продувают шприцом над предметным стеклом. Фиксированный на предметном стекле материал достаточен для проведения цитологического исследования;

· трепанобиопсияпредоставляет более достоверную информацию по сравнению с ТАБ. Для этой манипуляции используется специальная толстая игла с резьбой – трепан, позволяющая получить из новообразования, костного мозга столбик тканей достаточный для последующего гистологического исследования;

· браш-биопсияи щипковая биопсия, выполняются во время эндоскопических исследований, когда специальными щеточками или щипчиками из нескольких участков берутся соскоб со слизистой бронха или образцы слизистой желудка, толстой кишки для цитологического или патогистологического исследования.

· Лечебные операциинаправлены на выздоровление или улучшение состояния больного и по полноте выполненияподразделяются на радикальные, паллиативные, симптоматические и эксплоративные:

· радикальные операции– приводят к полному выздоровлению пациента: аппендэктомия, грыжесечение, холецистостомия;

· радикальные типовые операции,выполняемые у онкологических больных, включают удаление части или целого органа вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Например, при раке молочной железы проводится удаление молочной железы, подкожно-жировой клетчатки сверху до ключицы, снизу до реберной дуги вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами единым блоком. При раке желудка производят

гастрэктомию с удалением большого и малого сальника. Радикальная

пневмонэктомия заключается в удалении легкого вместе со средостенной клетчаткой, верхними и нижними паратрахеальными лимфатическими узлами;

· радикальные расширенные операциизаключаются в удалении большего объема окружающих опухоль тканей вместе с дополнительными группами лимфатических узлов 3 порядка: расширенная радикальная мастэктомия – дополнительно удаляют парастернальные лимфатические узлы, часть грудины и хрящевые концы 2-5 ребер; расширенная пневмонэктомия – дополнительно удаляют претрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы;

· радикальные комбинированные операции– при лечении одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах: при опухоли желудка, врастающей в печень, проводят гастрэктомию с резекцией печени; пневмонэктомия с резекцией перикарда; мастэктомия с удалением яичников;

· радикальные одномоментные операции– выполнение операции осуществляется за один прием: мастэктомия, пневмонэктомия, гастрэктомия, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия;

· радикальные многомоментные операции– выполняются за несколько этапов, разделенных по времени. Например, у истощенного больного с обтурирующей опухолью пищевода на первом этапе накладывается пищеприемная гастростома. После стабилизации состояния осуществляется экстирпация пищевода с выведением аборального конца глотки на шею. Примерно через 6 месяцев, если у пациента нет метастазов, можно проводить восстановительное оперативное лечение с формированием пищевода из петли тонкой или толстой кишки, которые выделяют с сохранением кровоснабжения и помещают на передней грудной стенке в подкожный карман впереди грудины. На следующем этапе после приживления петли, она соединяется с желудком и глоткой. В случае

благоприятного исхода проводится ликвидация гастростомы;

· паллиативные операцииоблегчают состояние больного, но не приводят к выздоровлению: наложение холецистостомы при желчнокаменной болезни; наложение колостомы при невозможности устранения причины кишечной непроходимости; в тех случаях, когда опухоль удаляется, а метастазы остаются; в пожилом возрасте у пациентов с раком молочной железы и тяжелой сопутствующей патологией проводится простая мастэктомия без удаления регионарных лимфатических узлов;

· симптоматические операции –направленные наустранениекакого-то определенного симптома (боль, кровотечение);

· эксплоративные (пробные) операции –до операции предполагалось проведение радикальноговмешательстьва, однако после доступа оказалось, что опухоль убрать не представляется возможным, и рана просто ушивается;

· реабилитационные (пластические, восстановительные) операции, направлены на частичное или полное восстановление внешнего вида, формы или функции различных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, вследствие порока развития, либо возрастных изменений и способствующие улучшению качества жизни пациентов. Примером восстановительной операции может служить ликвидация колостомы и восстановление естественной проходимости пищеварительного тракта; устранение различных рубцовых деформаций и котрактур; проведение различных пластических операций – отопластика, блефаропластика, абдоминопластика, редукционная маммопластика.

По срочности выполнениявыделяют операции:

· экстренные или неотложные. От времени их выполнения зависит жизнь и здоровье пациента. Прободная язва желудка, профузные кровотечения, перитонит, ущемленные грыжи, проникающие ранения с повреждением внутренних органов не терпят отлагательства;

· срочные операциивыполняются в ближайшие часы или сутки от момента поступления в стационар. Больные с неясной клинической картиной острого аппендицита подлежат наблюдению. Если в течение нескольких часов клиника становится отчетливой, то проводится оперативное лечение, если за это время диагноз не подтверждается, то наблюдение продолжают и при благополучном исходе на следующий день пациента выписывают из отделения. Лечение больного с острым холециститом начинается с проведения консервативной терапии и только в случае ее неэффективности и ухудшении состояния предлагается оперативное вмешательство;

· отсроченные оперативные вмешательстваосуществляют через7-10 суток от момента поступления в стационар, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести необходимое обследование и подготовить больного к предстоящей операции. Например, больному с острым калькулезным холециститом проводилась консервативная терапия, которая оказалось успешной. После стихания приступа больного можно обследовать и прооперировать, по сути, в плановом порядке без повторной госпитализации не дожидаясь очередной атаки заболевания;

· плановые операциивыполняют полностью обследованным и подготовленным пациентам. Это вмешательства по поводу свободной грыжи, желчнокаменной болезни, доброкачественной опухоли.

По сложности выполнения операции бывают:

· простые– выполняется одна операция по поводу какого-то заболевания: холецистэктомия, резекция желудка, удаление липомы;

· симультантные– за один прием выполняются 2-3 операции: холецистэктомия плюс грыжесечение, резекция желудка плюс холецистэктомия.