Стадия эпителизации и реорганизации рубца.

1 стадия воспаленияпродолжается в течение первых 5 дней и начинается с сосудистых изменений, заключающихся в первичном кратковременном спазме с последующим стойким паретическим расширением микрососудистого русла с развитием отека. В окружающие рану ткани выделяются биологически активные вещества (серотонин, гистамин, брадикинин и др.), что также способствует повышению проницаемости сосудистой стенки, развитию отека и появлению болезненных ощущений. Происходит тромбирование капилляров и венул, ухудшается оксигенация тканей в области раны и развивается ацидоз, что может приводить к развитию вторичных некрозов. Поврежденные клетки, некротизированные ткани в ране подвергаются аутолизису под действием некрогормонов и протеолитических ферментов. Вследствие разрушения тканей ионы К+ и Н+ переходят во внеклеточное положение, что способствует повышению осмотического давления и нарастанию отека. Распад крупных белковых молекул обеспечивает усиление осмотического давления и увеличение отека, что в свою очередь способствует сужению раневого канала, выдавливанию его содержимого («первичное очищение раны»). Период очищения раныот некротических тканей, микроорганизмов связывают с миграцией нейтрофильных лейкоцитов в окружающие рану ткани с последующим присоединением лимфоцитов, макрофагов. В течение

первых дней формируется лейкоцитарный вал, с целью отграничения процесса и подготовки к очищению. Нейтрофилы осуществляют фагоцитирование микроорганизмов, некротических тканей, лизируют нежизнеспособные ткани, макрофаги выделяют протеолитические ферменты и фагоцитируют погибшие клетки, лейкоциты, бактерии. Клиническая картина в этой стадии представлена всеми признаками воспаления: покраснение, боль, отек, местное повышение температуры, нарушение функции, выделение гноя их раны.

К 5-6 суткам симптомы воспаления стихают, и начинается 2 стадия регенерации. На стенках и дне раны появляются красноватые образования. Это из близлежащих капилляров формируются мезенхимальные выросты, затем в них появляется просвет, начинают циркулировать эритроциты и образуется капиллярная петля – это элемент грануляционной ткани. Вокруг капиллярной петли располагаются в несколько слоев фибробласты, нити фибрина. Из вновь образованного капилляра формируется следующий мезенхимальный тяж и постепенно (в течение 2 недель) вся рана выстилается, а затем и выполняется грануляционной тканью и в ней невозможно различить анатомические слои. В это время в ране уменьшается количество нейтрофилов и увеличивается число фибробластов. Развитие грануляционной ткани во многом зависит от состояния здоровья человека. Чем выше уровень здоровья пострадавшего индивидуума, тем более

«здоровой»будет выглядеть грануляционная ткань и её можно охарактеризовать следующими эпитетами: ярко-красная, выпуклая, крупнозернистая, сочная, упругая, некровоточащая при дотрагивании. Если здоровье пациента оставляет желать лучшего, то и грануляционная ткань будет выглядеть бледно-розовой, синюшной, мелкозернистой, плоской, тусклой, мягкой, отечной, легкокровоточащей при прикосновении инструментом. Такую грануляционную ткань принято называть «больной».Иногда грануляционная ткань развивается чрезмерно и растет не только до уровня кожи, но и возвышается над ней в виде гриба и тогда говорят о

формировании гипергрануляций. Как правило, избыточное разрастание грануляционной ткани связано с наличием какого-то раздражителя, инородного тела и без его удаления трудно рассчитывать на заживление раны.

По мере выполнения раны грануляционной тканью, которая предупреждает проникновение инфекции вглубь и призвана обеспечить питание эпителиальным клеткам, происходит краевая эпителизация, ретракция раны (сближение её краев) за счет появляющихся коллагеновых и эластических волокон, стихают описанные выше признаки воспаления, и начинается 3 стадия эпителизации и реорганизации рубца. Окончательно рубец формируется в течение 6-12 месяцев. В это время грануляционная ткань трансформируется, превращаясь в грубоволокнистую соединительную ткань, происходит перестройка коллагеновых волокон, появляются поперечные их связи, постепенно рубец уплотняется, сокращаются его размеры, уменьшается количество сосудовв нем. Вновь образованный эпителий не содержит сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.

Диагностикаоснована на жалобах пациента на наличие болезненной раны с гнойным отделяемым. Из анамнеза заболевания можно получить сведения о каких-то повреждениях и постепенно появляющихся признаках воспаления: покраснение, отек, боль, местное повышение температуры, нарушение функции, либо данные о наличие какого-то гнойного заболевания и его вскрытия хирургическим путем или самопроизвольного прорыва. При обширных и глубоких ранах может страдать общее состояние пациента в виде недомогания, повышения температуры тела, в общем анализе крови может быть повышенный уровень лейкоцитов (норма – 5-9 х 109/_л). Раневой секрет подвергается бактериологическому (микробная обсемененность, посев на наличие микрофлоры, определение её чувствительности к антибиотикам) и цитологическому исследованию. Диагноз обязательно должен включать сведения о фазе раневого процесса, так как это будет влиять на тактику и выбор метода лечения. Однако, четкой временной грани между фазами

раневого процесса не существует. В одно и то же время в ране могут быть проявления воспаления и формирование грануляционной ткани, т.е. клинические признаки первой и второй стадии. Как же в такой ситуации определиться с периодом заболевания? По-видимому, необходимо учесть, что для лечения раневого процесса более важно, продолжить очищение раны или стимулировать регенераторный процесс. При необходимости проведения санационных мероприятий следует считать рану на стадии воспаления, несмотря на наличие грануляционной ткани.

В клинической медицине существует понятие септической раны. Это внешний вид раны у больного сепсисом. Обычно раневой процесс у септического больного характеризуется вялым течением, с невыраженными признаками воспаления, со скудным раневым отделяемым, задержанной регенерацией. Такую рану еще называют «сухой».

Лечениегнойных ран проводится в зависимости от стадии раневого процесса открытым или закрытым способом. При поступлении, если позволяет состояние пациента и не требуется проведение предоперационной подготовки, осуществляется вторичная хирургическая обработкараны (ВХО), заключающаяся в её ревизии, вскрытии всех гнойных затеков, иссечении некротизированной и нежизнеспособной ткани. Принципиальным считается создание покоя пораженной области. На конечностях накладывают гипсовую лонгетную повязку или повязку из самозатвердевающей массы. На стадии воспалениянеобходимо способствовать оттоку раневого содержимого используя для этого различные виды дренирования. Самым простым, надежным и недостаточно эффективным является пассивное дренирование, когда в рану помещают марлевую турунду с антисептиком – йодпироном, полигексанидом, мирамистином, полоску перчаточной резины или трубку, по которым будет осуществляться отток гноя под действием силы тяжести. В таких ранах легко прослеживаются стадии, но велика вероятность присоединения вторичной микрофлоры. Этот метод можно рекомендовать при небольших поверхностных ранениях. Используемые

ранее повязки с гипертоническим 10% раствором хлорида натрия, рассчитанные на то, что ток жидкости из раны будет направлен в повязку, не оправдали себя. Марлевая турунда с гипертоническим раствором через 4-6 часов превращается в пропитанную гноем пробку и блокирует его отток. Активное дренирование, заключающееся в ушивании раны после введения в неё одной перфорированной трубки с созданием отрицательного давления на её наружном конце, на этой стадии также малоэффективно. В настоящее время считается принципиальным ведение гнойных ран во влажной среде. Для этого используют мази на водорастворимой основе(левомеколь, левосин, диоксиколь), которые обеспечивают влажное состояние раны, обладают дегидратирующим действием и могут включать в свой состав антибиотики и протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин), способствующие расплавлению остатков некротических тканей. Широко используется метод местного лечения отрицательным давлением – вакуумная терапия. В этих случаях на рану накладывают герметическое покрытие и создают специальным аппаратом отрицательное давление до 250 мм рт. ст., что способствует более быстрому очищению раны, стимулирует развитие грануляционной ткани. Рану обрабатывают пульсирующей струейантисептической жидкости, проводят ультразвуковую кавитацию, используют обработку высокоэнергетичным лазером. Также местно применяют атравматические сетчатые повязкис высокой проницаемостью, полупроницаемые пленочные покрытия, импрегнированные повязки, сорбенты, гидрогели, гидроколлоиды, альгинаты.

Более эффективным считается метод активного хирургического лечениягнойных ран с дискретным проточно-аспирационным промыванием. После ВХО рана дренируется через дополнительные разрезы-проколы двумя перфорированными трубками или одной двухпросветной с последующим герметичным ушиваниемеё поверхностных слоев. По одной трубке-дренажу осуществляется капельное введение

антисептического раствора от 1,5 до 10 литров в сутки. По мере заполнения гнойной полости промывающей жидкостью происходит её очищение, смываются погибшие клетки, лейкоциты, фибрин, микроорганизмы и включается активная аспирация. После эвакуации жидкости отсос отключается. Этот способ показан при глубоких обширных гнойных процессах и обеспечивает первичное заживление раны. Однако, в ряде случаев возможно нагноение ушитой раны, что требует пристального наблюдения за больным и своевременного удаления швов при первых признаках воспаления.

После радикальной вторичной хирургической обработки гнойного очага на пальцах, кисти, стопе возможно применение дренажно-промывной системы (ДПС). На дно раны укладывается перфорированная тонкая трубка, введенная и выведенная через отдельные проколы в стороне от раны, и последняя над дренажом ушивается. Трубка в течение суток 1-2 раза промывается антисептическим раствором, чтобы сохранить свободным её просвет. После стихания воспалительных изменений дренаж удаляется.

Лечение ран в фазе регенерациинаправлено на бережное отношение к грануляционной ткани, стимуляцию регенераторных процессов и предупреждение повторного её инфицирования. Для этого используют различные мази на жировой основе, включающие в свой состав антибиотики и средства, активизирующие развитие грануляционной ткани и способствующие эпителизации: вульнозан, актовегин, солкосерил, каланхоэ, эктерицид, облепиховое масло и др., аэрозоли, гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных полимеров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичные раневые покрытия «Гиаплюс»,

«Воскопран» и другие средства. Повязки меняются каждый день или через день. На этой стадии раневого процесса можно применять вторичные швы: ранний и поздний. Ранний вторичный шовнакладывают после того, как стихли проявления воспаления, рана очистилась и на её стенках появилась грануляционная ткань. Применяют обычный хирургический узловой шов,

что позволяет добиться заживления раны первичным натяжением. Поздний вторичный шовнакладывают в тех случаях, когда воспаление затягивается и к моменту очищения раны она полностью заполняется грануляционной тканью. Рана ушивается после иссечения грануляционной ткани. Возможен и другой вариант таких швов. При небольших размерах раны грануляционную ткань можно не иссекать, а мобилизовать края раны и сшить их. При обширных гранулирующих ранах и невозможности их ушивания, показана аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом.

В лечении гнойных ран широко применяются различные физиотерапевтические методы. Их использование целесообразно после ВХО, когда вскрыты все затеки и налажен достаточный отток для гноя. Чаще используют электрическое поле УВЧ, электромагнитные волны КВЧ, УФО в эритемной дозе, электро- и фонофорез, облучение гелий-неоновым лазером.

Вопрос о назначении общей антибактериальной терапиирешается индивидуально. Если произведено достаточно широкое вскрытие очага гнойного воспаления, осуществлена радикальная вторичная хирургическая обработка, а рана адекватно дренирована, от назначения противомикробных препаратов можно отказаться. В случаях развития регионарного лимфангоита или лимфаденита, сепсиса назначение антибиотиков обязательно. В выборе антибиотика для стартовой терапии необходимо ориентироваться на локальный бактериологический мониторинг, то есть учитывать, какие микроорганизмы ранее выделялись при такой патологии и к каким антибактериальным средствам они были чувствительны. Если такой мониторинг в лечебном учреждении не проводится, назначаются антибиотики широкого спектра действия. После получения результатов бактериологических исследований проводится целенаправленная антибактериальная терапия с использованием антибиотика, к которому чувствительна выделенная микрофлора. При длительном лечении антибиотиками необходимо параллельно назначать противогрибковые средства.

Раны, полученные во время операций не связанных с гнойным процессом в мягких тканях, называются асептическими ранами. Всякая ли операционная рана является асептической? Конечно – нет. Если в операционной произведено вмешательство по поводу какого-то гнойного заболевания мягких тканей – абсцесс, флегмона, мастит, панариций и др., то полученная рана будет считаться гнойной. Определение «асептическая» не совсем соответствует действительности, так как ран свободных от микроорганизмов не существует. В чистую операционную рану они могут попадать из воздуха, но их количество недостаточно, чтобы возникло воспаление и произошло нагноение раны, и поэтому их условно называют асептическими. Асептические раны зияют только во время операции, которая заканчивается наложением швов. Во время перевязки можно увидеть рану, края которой максимально приближены друг к другу за счет отдельных узловых или непрерывных хирургических швов. Ушивание ран происходит послойно. Например, после срединной лапаротомии вначале накладывают швы на брюшину, затем на апоневроз, кожу. Швы на подкожно-жировую клетчатку накладывать необязательно. Между сближенными краями раны остается микроскопическое пространство, которое заполняется кровяными сгустками, лимфой, поврежденными клеточными элементами. Здесь же в ране находятся концы перевязанных или тромбированных сосудов, частички пыли, микроорганизмы, попавшие из воздуха. Все это является тем раздражителем, который стимулирует регенераторные процессы. В область повреждения мигрируют лейкоциты, макрофаги. Уже в течение первых суток края раны склеиваются за счет фибрина. Начиная со вторых суток, в ране появляются фибробласты. С обеих стенок раны в ее просвет врастают вновь образуемые капилляры, как бы, сшивая края раны друг с другом. Чем ближе расположены стенки раны друг к другу, тем быстрее происходит сращение. Параллельно с этим процессом происходит расплавление и утилизация поврежденных клеток. Капилляры, врастая в противоположную стенку раны, формируют сосудистую сеть, т. е. образуется молодая грануляционная ткань.

Клетки покровного эпителия разрастаясь, приводят к восстановлению целостности кожного покрова. Грануляционная ткань постепенно созревает, запустевает, появляются коллагеновые волокна, и формируется тонкий прочный рубец, и говорят о заживление первичным натяжением. Такая рубцовая ткань образуется и в мышцах и подкожно-жировой клетчатке. Таким образом, заживление асептических ран происходит так же, как и гнойных ран, заживающих вторичным натяжением. Отличие между первичным и вторичным заживлением носит лишь количественный характер. Для того чтобы произошло первичное заживление необходимо тщательное сопоставление краев раны и отсутствие в ней условий для развития инфекции. Вероятность развития воспалительных изменений в ране зависит от степени микробной обсемененности во время операции. В вязи с этим все операции делят на 4 вида:

1) чистые или асептические- это плановые операции не связанные со вскрытием просвета полого органа (операции по поводу удаления варикозно расширенных вен нижних конечностей, доброкачественных новообразований мягких тканей, свободных грыж и др.);

2) условно чистые или условно асептические– операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полого органа без его воспаления (холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, удаление доброкачественной опухоли кишки, резекция желудка по поводу язвенной болезни и др.);

3) загрязненные или условно инфицированные– вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полого органа при его воспалении (холецистэктомия по оводу острого холецистита, аппендэктомия по поводу острого аппендицита и др.);

4) грязные или инфицированные– операции по поводу гнойных заболеваний (перфорация толстой кишки, червеобразного отростка, перитонит и др.).

При первых дух типах оперативного вмешательства вероятность первичного заживления раны наибольшая, и она значительно снижается при выполнении условно инфицированных или инфицированных операций.

Асептические раны не требуют какого-то специального лечения и нуждаются лишь в редкой смене асептических повязок. Сроки заживления асептических ран зависят от места ее расположения и толщины кожи в этом месте, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, анемия, кахексия, пожилой возраст, проведение курсов химиотерапии). При отсутствии отягощающих факторов швы снимают на лице на 3-4 сутки, на передней поверхности шеи – на 4-5, на задней поверхности шеи, голени – на 6-8, на других отделах конечностей – на 5-7, на боковой области живота – на 6-8, после срединной лапаротомии, на грудной клетке, стопе – на 10-12 день.

В послеоперационном периоде могут развиваться различные местные раневые осложнения. Различают ранние (в раннем послеоперационном периоде – 3-5дней и позднем послеоперационном периоде – до выписки пациента из стационара – 2-3 недели) и поздние осложнения асептических ран в отдаленном периоде (после выписки из стационара).

К ранним раневым осложнениямотносят: образование серомы, гематомы и возникновение кровотечения, формирование воспалительного инфильтрата и нагноение, некроз краев раны, расхождение ее краев, оставление инородных тел, эвентрация. В отдаленном периоде могут развиваться поздние осложнения: гипертрофия рубца, его изъязвление, оссификация, озлокачествление, формирование келоидного рубца, лигатурных свищей и вентральной грыжи.

В тех случаях, когда раны ушиваются без подхватывания ее дна, и в подкожно-жировой клетчатке остаются какие-либо свободные полости, карманы, тогда в них может скапливаться серозная жидкость и формироваться серома. Жидкость, образующаяся между краями раны, может подвергаться обратному всасыванию, но и может служить хорошей

питательной средой для микрофлоры и быть причиной нагноения раны. Образованию сером способствует излишняя травматизация тканей, особенно лимфатических сосудов. Она проявляется неприятными ощущениями по ходу раны, умеренно болезненным инфильтратом, иногда субфебрильной температурой. Наличие инфильтрата в ране является показанием для ее ревизии с помощью желобоватого зонда, который вводят между краев раны вглубь в проекции инфильтрата. Выделение желтоватой серозной жидкости при зондировании подтверждает диагноз. Жидкость выпускают и на 2-3 дня это место дренируют полоской перчаточной резины. Для предупреждения образования сером необходимо тщательно ушивать раны без оставления карманов, а в случаях больших размеров раны (например, после абдоминопластики, мастэктомии, операции по поводу гигантских послеоперационных грыж) использовать активное вакуумное дренирование до значительного уменьшения количества эвакуируемой жидкости.

В первые 3 дня после операции асептические раны могут осложняться ранним вторичным кровотечением. Его причинами являются: соскальзывание лигатуры с культи пересеченного сосуда, выдавливание тромба из нелигированных сосудов при значительном повышении артериального давления в послеоперационном периоде, снятие сосудистого спазма, а также при ушивании раны могут случайно повреждаться небольшие сосуды и служить источником кровотечений. Истечение крови может происходить в рану и скапливаться между ее стенками. В таких случаях говорят о формировании гематомы. В других вариатах кровь выходит наружу, вытекает из раны или скапливается в серозной полости. Если серозная полость дренирована, то кровь может отходить наружу по дренажной трубке. При внутренних кровотеченияхв диагностическом плане на первое место выходят общие проявления и прежде всего это снижение артериального давления и учащение числа сердечных сокращений. Диагноз наружного кровотеченияустанавливается на основании обильного промокания повязки кровью и стекания ее на постель. Гематомапроявляется

умеренно болезненным выбухающим уплотнением в области раны. Окончательно диагноз гематомы устанавливается после зондирования раны. Кровотечение из раны является показанием для экстренной операции – ревизии раны, обнаружении источника кровотечения и его устранения. Гематома должна быть опорожнена. Для этого с раны снимают несколько швов и эвакуируют сгустки крови. В течение нескольких дней осуществляются перевязки с антисептиками затем, если, нет признаков воспаления, накладывают ранние вторичные швы. С целью предупреждения образования гематомы в ране после операции, она дренируется одной или несколькими полосками перчаточной резины, а при обширных ранах применяют активное дренирование. Для профилактики соскальзывания лигатуры на крупные сосуды накладывают две лигатуры или двойное лигирование с прошиванием стенки сосуда. В послеоперационном периоде должно быть адекватное обезболивание. Отсутствие последнего может провоцировать подъем артериального давления и выдавливание тромба из сосуда. Поддержать сосудистый спазм после операции в зоне вмешательства помогает применение пузыря со льдом, уложенным на рану сразу же после операции на 40-60 минут.

Формирование воспалительного инфильтрата в ране и нагноение можно рассматривать как две стадии одного процесса, связанного с инфицированием раны. Воспалительный инфильтрат– это болезненное уплотнение по ходу раны за счет скопления воспалительной жидкости, клеточных элементов крови, микроорганизмов в межклеточном пространстве. Это стадия серозного воспаления, когда еще нет гноя. При своевременно начатой терапии инфильтрат может подвергаться обратному развитию. В противном случае, при значительном накоплении лейкоцитов происходит нагноение раны. Причина воспалительных изменений, которая лежит на поверхности – это занесение инфекции в рану во время операции. Действительно, при выполнении условно-инфицированных и инфицированных операций частота нагноений послеоперационных ран

значительно выше. Но, почему же, тогда происходит нагноение ран при выполнении чистых и условно-чистых операций при тщательном соблюдении всех правил асептики? Для развития воспаления необходимы три составляющие:

1) патогенный микроорганизм;

2) восприимчивый макроорганизм;

3) внешняя среда.

Под внешней средой понимается среда, в которой существуют микроорганизмы, т. е. это макроорганизм или другими словами, если у человека в ране имеются благоприятные условия для развития инфекции, она непременно там появится и необязательно ее заносить извне, достаточно вспомнить феномен транслокации. Какие же это условия, которые содействуют развитию воспаления? Факторы, способствующие нагноению, многообразны, и все они в основном связаны с хирургической техникой. Применение тупого режущего инструментария приводит к массовой гибели клеточного материала, что служит хорошей питательной средой для микрофлоры. К такому же результату приводит использование недопустимо маленьких разрезов при обычных операциях, когда по ходу вмешательства ассистент растягивает рану крючками или использует ранорасширитель, обеспечивая достаточный доступ хирургу, и в то же время, травмируя ткани и нарушая их кровоснабжение; грубый гемостаз, когда вместе с сосудом перевязывается подкожно-жировая клетчатка; длительная электрокоагуляция; оставление в ране при ее ушивании свободных полостей; формирование гематомы, серомы; неточное сопоставление краев раны; несоблюдение аподактильной техники оперирования. Кроме того имеет значение и состояние пациента. Наличие сопутствующей патологии: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, применение химиотерапии и др. так же являются благоприятным фоном для развития инфекции. Риск гнойных осложнений увеличивается при выполнении операций на фоне обильной кровопотери; длительных и травматичных вмешательствах.

Воспалительный инфильтратпроявляется болезненным уплотнением по ходу раны, незначительным отеком, гиперемией. Может быть субфебрильная температура, увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови. При зондировании раны отделяемого не получают. В сомнительных случаях можно провести ультразвуковое исследование. Лечение консервативное, которое заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия и проведения физиотерапевтических процедур: УВЧ, КВЧ, электрофорез с димексидом, магнитотерапия. При нагноении раныв классическом варианте больможет усиливаться на столько, что лишает пациента сна, нарастают отек, гиперемия, местное повышение температуры, значительно повышается общая температура тела, лейкоцитоз. На современном этапе нагноение раны не всегда проявляется такой симптоматикой и нередко можно обнаружить лишь болезненное уплотнение по ходу раны без выраженных местных и общих проявлений. Во всех случаях для установления окончательного диагноза проводится зондирование раны или ультразвуковое исследование. Наличие гноя в ране является показанием для оперативного вмешательства. Необходимо снять швы с раны на всем участке нагноения и широко развести ее края с последующим промыванием антисептиками, дренированием и ведением как гнойной раны. Предупреждению развития инфекции в ране способствуют: четкое знание всех этапов операции, применение достаточных разрезов, использование острого и одноразового инструментария, бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, правильное выполнение технических хирургических приемов, аподактильная техника вмешательства, точное сопоставление краев раны, соблюдение правил асептики, повышение защитных механизмов человека, профилактическое назначение антибиотиков до операции и после нее при выполнении условно инфицированных и инфицированных операций. Грубое обращение с тканями в ране, частое наложение швов на кожу может способствовать развитию некроза краев раны, который проявляется изменением цвета кожи, прилегающей к ране, от серого до черного и ее

уплотнением. При небольших некрозах может произойти заживление под струпом. При более значительном распространении некроза возможно его отторжение, нагноение раныи расхождение ее швов. Последнее осложнение может возникнуть при наличии общих и местных предрасполагающих факторов. К общим факторам относят: старческий возраст, выраженная гипопротеинемия, анемия, кахексия, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, пневмония, тяжелые онкологические заболевания и др. Местными причинами являются: перитонит, нагноение раны, неправильная техника ее ушивания. Также выделяют факторы способствующие проявлению эвентрации: кашель, рвота, вздутие живота, двигательное возбуждение. Расхождение швов может быть только на уровне кожи, разъединению могут подвергаться мышечно-апоневротические слои раны и вся рана полностью. Если при расхождении внутренних слоев раны в нее выходят внутренние органы – сальник, петли кишки, то говорят о подкожной эвентрации, а при полном расхождении ее краев, и выхождении органов в рану или за ее пределы – о полной эвентрации. Чаще эвентрация начинается, как подкожная и при достаточном сращении кожи может оставаться незамеченной, а в последующем может формироваться большая послеоперационная грыжа в ранние сроки после операции. При недостаточном сращении кожной раны и нарушении ее герметичности эвентрация проявится внезапным обильным промоканием повязки серозной жидкостью. До промокания повязки у пациента могут усилиться боли в области оперативного вмешательства, при осмотре можно заметить выбухание в области раны, при ее пальпации определяется опухоль тестоватой консистенции. Выпадение внутренностей и торчащая из-под повязки прядь сальника или петля кишки свидетельствуют о полной эвентрации. При подкожной эвентрации и сохраненной герметичности кожного шва возможна консервативная тактика, заключающаяся в назначении постельного режима на 2 недели, наложении бандажа, нормализации функции кишечника и применении средств, стимулирующих

регенерацию. После стабилизации состояния пациента, ему через 2-3 месяца должно быть предложено плановое оперативное вмешательство. В случаях полной эвентрации, не связанной с гнойным процессом, показана экстренная операция. Выпавшие внутренности тщательно промываются антисептиком, помещаются в брюшную полость, края раны иссекаются, и она ушивается через все слои, швы снимают через 1,5-2 обычных срока. Пациенту назначается стимулирующая терапия. Если причиной выпадения внутренностей стал гнойный процесс в ране или брюшной полости, то проводится открытая санация (лапаростомия) и после ликвидации гнойного воспаления накладываются швы по описанной выше методике. У пациентов с риском развития этого осложнения необходимо сразу же применять стимулирующую терапию.

Инородные телачаще «забывают» в каких-либо полостях, но не исключена возможность их оставления в ране. Забытые в ране инородные тела (шарики, салфетки, даже инструменты) затрудняют ее заживление и могут служить причиной ее нагноения или кровотечения вследствие развития пролежней. Соответственно, клиническими проявлениями могут быть развившееся воспаление, кровотечение, формирование воспалительного инфильтрата, незаживление раны. Мерами профилактики являются: четкое представление обо всех этапах вмешательства – когда и где используется тот или иной инструмент, салфетка, шарик; для проведения операции на инструментальный стол берут салфетки в количестве кратным десяти в упаковках по 10 штук, а шарики – по 50 штук; не оставлять свободно лежащие инструменты, салфетки на операционном столе; обязательно оставлять на поверхности конец тампона, введенного в глубину раны, и фиксировать его зажимом; в тупфере использовать только один шарик или одну салфетку; обязательный подсчет салфеток, шариков, инструментов перед зашиванием раны.

В отдаленном периоде могут формироваться гипертрофические рубцы, которые отличаются от обычных тем, что они возвышаются над

кожей, имеют розовую окраску и мягкую консистенцию. Обычно не требуют какого-то специального лечения и удаляют их только из-за косметических соображений. Иногда гипертрофические рубцы подвергаются изъязвлению, озлокачествлениюили оссификации. Келоидные рубцыимеют склонность к разрастанию. Они выступают над поверхностью кожи, имеют красный цвет, плотную консистенцию. Они нередко болезненны и сопровождаются зудом. Обычное иссечение таких рубцов не всегда увенчается успехом, возможно дальнейшее разрастание тканей. Поэтому желательно после заживления раны провести курс местной гормональной терапии, используя введение в область рубца кенолога или дипроспана. У людей, склонных к образованию келоидных рубцов, в послеоперационном периоде можно рекомендовать применение крема дерматикс. Лигатурные свищивозникают вследствие использования контаминированного шовного материала или биологической несовместимости. Вокруг лигатуры развивается воспалительная гранулема внутри, которой находится лигатура и гной. Гнойник может самопроизвольно вскрываться и образуется длительно незаживающий свищ. Ревизия свища зажимом, обнаружение и извлечение лигатуры приводит к быстрому выздоровлению. Если лигатуру обнаружить не удается, необходимо выполнить фистулографию с последующим иссечением рубца и гранулемы вместе с лигатурой. Развитию послеоперационных вентральных грыж способствуют: расхождение краев раны, ее нагноение, эвентрация, неправильная техника ушивания раны.

Свежеинфицированные раны.Всякая случайная рана считается свежеинфицированнойв течение первых 72 часов с момента ее получения, если в ней нет признаков гнойного воспаления. Такие раны можно получить на улице, в быту, на производстве, транспорте, при сельскохозяйственных работах, во время спортивных состязаний и военных действий. В зависимости от травмирующего предмета раны могут быть колотыми, резанами, рублеными, скальпированными, лоскутными, ушибленными, рваными, размозженными, укушенными, ядовитыми, огнестрельными. Все

они изначально инфицированы, но в течение первых 6 часов микроорганизмы находятся на поверхности раны, а затем проникают в более глубокие слои и способствуют развитию воспаления. Раньше до появления средств борьбы с инфекцией рану считали свежеинфицированной только в течение первых 6 часов и, соответственно, первичную хирургическую обработку (ПХО)раны проводили только в эти сроки. После появления сульфаниламидных препаратов это время было продлено до 12 часов, а внедрение в клиническую практику антибактериальных препаратов позволило проводить ПХО в первые 24 часа после получения раны. В настоящее время рана считается свежеинфицированной в течение 3 суток после ее получения и нуждается в ПХО, если в ней за это время не произошло нагноение, и она не перешла в разряд гнойных ран.

Клинические проявления случайных ран зависят от характера повреждения. Колотые раныобычно наносятся длинным острым предметом, формируя при этом узкие входные ворота и длинный раневой канал, что благоприятствует развитию инфекции. Как правило, они не кровоточат, но часто проникают в подлежащую полость и повреждают внутренние органы: кишку, печень, легкое, сердце и др. Резаные ранынаносятся острым предметом, с незначительным повреждением мягких тканей, имеют ровные края и острые углы, чаще неглубокие, но при этом могут повреждаться сосуды, нервы и сухожилия, сопровождаться обильным кровотечением, что способствует первичному очищению раны и создает более благоприятные условия для ее заживления. Степень расхождения краев раны будет зависеть от ее направления по отношению к лангеровским линиям. Повреждение, нанесенное с размаху острым предметом, ведет к образованию рубленой раны, которая может быть достаточно глубокой. Края такой раны носят следы ушиба, обычно отечные и с кровоизлияниями. Скальпированные раныполучают в результате воздействия острого или рубящего предмета направленного касательно поверхности тела, а также при попадании волос головы во вращающиеся механизмы, при этом образуется

дефект мягких тканей. Если отсечение мягких тканей происходит