Лекция XII. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Перелом (fractura)это нарушение целостности кости с повреждением окружающих тканей, образованием гематомы и нарушением функции. Чаще переломы возникают от прямой травмы, удара, но возможен и опосредованный механизм получения травмы – от сгибания, сдавления, скручивания, отрывной перелом.

По происхождению переломы делят на врожденные (внутриутробные), приобретенные и переломы в родах (акушерские). Врожденные переломывозникают во внутриутробном периоде. Они, как правило, множественные и чаще связаны с врожденной патологией, аномалией костей скелета плодаили какой-либо травмой матери. Переломы в родахчаще единичные, возникают при родовспоможении, например, при повороте плода, его низведении за ножку. Чаще повреждаются ключица, плечо, бедро. Приобретенные переломыэто те, которые человек может получать в течение жизни. Они могут быть травматическими и патологическими. Травматические переломывозникают при воздействии силы, превышающей прочность кости. Патологические переломысвязаны с каким-либо патологическим процессом в кости (киста, опухоль кости или метастазы злокачественной опухоли в кость, остеопороз, гиперпаратиреоз), который значительно снижает ее прочность и при воздействии даже незначительной силы (легкая травма, натягивание сапога, поворот в постели) может происходить нарушение ее целостности.

По отношению к внешней среде переломы делятся на открытые и закрытые. Переломы, сопровождающиеся ранением кожного покрова или слизистой оболочки в зоне перелома, считаются открытыми. Соответственно, переломыбез нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки называются, закрытыми. Повреждение мягких тканей может происходить за счет внешней силы при первичо открытых переломах, либо они травмируются острыми отломками сломанной кости и

тогда говорят о вторично открытом переломе. При открытых переломах в большей мере повреждаются мягкие ткани, авследствие нарушения кожного покрова или слизистой оболочки возникают ворота для проникновения инфекции, что может привести в последствие к развитию нагноения и травматического остеомиелита.

По локализации места перелома на кости выделяют эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные), диафизарные, и апофизарные(отрыв бугорков, надмыщелков и других костных выступов) переломы. Диафизарные переломы в свою очередь подразделяют на переломы в нижней (н/3), средней (с/3) и верхней (в/3) трети. Кроме того в детской практике выделяют эпифизиолиз(отрыв эпифиза по линии зоны роста) или остеоэпифизиолиз(отрыв эпифиза по линии зоны роста вместе с фрагментом метафиза). Зная уровень перелома можно судить о возможности заживления перелома. Так восстановление костной ткани при эпифизарных переломах происходит труднее, чем при переломах другой локализации. Так как это перелом внутрисуставной и там нет мягких тканей, обычно участвующих в мозолеобразовании, но есть синовиальная жидкость, которая вымывает гематому из области перелома, что также не способствует заживлению. Если сравнить перелом н/3 и в/3 голени, то условия для заживления в в/3 голени более благоприятны, чем в н/3, так как в в/3 голени больше мягких тканей, таким образом больше источников для формирования костной мозоли.

По характеру повреждения переломы бывают полные и неполные. При полных переломахлиния излома идет через весь поперечник кости, разъединяя ее на отдельные части. Если линия излома не захватывает всю кость, не проходит полностью от одного края до другого, то такой переломназывается неполным. Он может быть в виде трещины, что чаще образуется на плоских и коротких губчатых костях: кости черепа, лопатка, пяточная кость (сохраняется форма кости, отсутствует симптом патологической подвижности) или в виде надлома, что наблюдается в

детской практике, когда надкостница сохраняется, а компактное вещество с одной стороны разрушается (перелом по типу «зеленой веточки»).

По линии излома переломы подразделяются на поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные, отрывные, комбинированные. Если линия излома идет перпендикулярно длиннику кости или отклоняется не более чем на 10-15°, то такой перелом считается поперечным.Обычно он возникает от прямого удара. При сгибании чаще возникают косые переломы, когда линия излома проходит под углом менее 75° по отношению к оси кости. Знание линии излома может определять тактику лечения. Например, репозицию легче осуществить при косом переломе, чем при поперечном, когда для достижения совмещения костных отломков необходимо перерастянуть конечность. Однако удержать в сопоставленном положении костные отломки проще при поперечном переломе, чем при косом. В последнем варианте после устранения вытяжения костный отломок может вновь соскользнуть на свое прежнее место. В связи с этим, чтобы костные отломки при косом переломе удержать в сопоставленном положении, необходимо использовать постоянное скелетное вытяжение. Если удается удержать в сопоставленном положении и те и другие переломы, то лучше заживают косые переломы, так как там больше площадь соприкосновения. Продольные переломычаще возникают на коротких трубчатых костях, и линия излома идет параллельно продольной оси кости. При продолжающемся вращении тела и одновременно фиксированной дистальной части конечности могут возникать винтообразные (спиральные) переломы. Чаще они наблюдается у лыжников, конькобежцев. Оскольчатые переломыхарактеризуются наличием нескольких отломков. Особенно много осколков возникает при огнестрельных ранениях. Вколоченные переломыобразуются на границе метафиза и диафиза, компактное вещество диафиза внедряется в губчатую кость метафиза. Обычно это происходит при воздействии травмирующего агента по оси конечности (падение с высоты на выпрямленные ноги).

Сколоченные переломывозникают на уровне диафиза, когда острые края отломков цепляются друг за друга и удерживаются в этом положении. При чрезмерном напряжении или сокращении определенной группы мышц возникают отрывные переломы. Чаще этому подвергаются различные костные выступы, выросты. Комбинированные переломыимеют признаки, относящиеся к разным видам переломов, например Т-образный перелом, сочетание поперечного и продольного перелома, У-образный, сочетание поперечного и косого перелома. Переломы могут возникать одновременно на различных участках одной и той же кости и тогда говорят об одиночном, двойном или тройном переломе.

Костные отломки могут смещаться относительно друг друга. Выделяют смещения по длине, по ширине, под углом (по оси), по периферии (ротационное) и комбинированные. В диагнозе принято указывать не только вид смещения, но и его степень. Смешение по длиневстречается в двух вариантах: с захождением костных отломков друг за друга или с их расхождением и измеряется в сантиметрах. Сюда же относятся вколоченные переломы. Когда отломки расходятся в стороны, говорят о смещении по ширинеили о боковом, и измеряется оно в диаметре сломанной кости (на ширину кортикального слоя, на 1/3, 1/2, 1 или 2 диаметра). Смещение под угломопределяется расположением костных отломков под углом друг к другу и измеряется в градусах. Смещение по перифериипроисходит путем вращения периферического отломка кнаружи или кнутри относительно оси кости и фиксируется также в градусах. Часто при переломах возникает несколько видов смещения, и тогда говорят о комбинированном его характере. Первичное смещениекостных отломков происходит за счет действия силы травмирующего агента. В результате травмы и болевых ощущение происходит рефлекторное сокращение мышц, которые прикреплены к отломкам и тянут их в свою сторону, и удерживают там – это вторичное смещение. Третичное смещениевозможно за счет земного притяжения, когда кость лишена функции опоры и если у сломанной

конечности, находящейся в горизонтальном положении, нет опоры, она будет прогибаться. Это возможно при неаккуратном перекладывании пациента, его транспортировке без должной иммобилизации. Часто смещение отломков происходит по определенной закономерности. Так при переломах бедра существует правило Гориневской«чем выше уровень перелома на бедре, тем больше центральный отломок смещается кнаружи». Соответственно, дистальный отломок смещается кнутри. Это объясняется тем, что приводящие (ягодичные) мышцы прикрепляются к большому и малому вертелу, а группы мышц, осуществляющих приведение бедра, расположены по всей ее внутренней поверхности. При этом формируется классический симптом «галифе»(варусная деформация бедра). Переломы в н/3 бедра сопровождаются смещением дистального отломка кзади за счет икроножных мышц, и существует вероятность повреждения сосудов и нервов. При переломе плеча ниже уровня прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок смещается кнаружи за счет тяги этой мышцы, а дистальный вверх (двух- и трехглавые мышцы). Если уровень перелома расположен выше места прикрепления дельтовидной мышцы, то проксимальный отломок смещается внутрь (большая грудная мышца), а дистальный наружу (дельтовидная мышца).

По сложности повреждения переломы делят на простые и сложные. Простые переломыэто переломы одной кости без каких-либо других значительных повреждений. Сложные переломыэто одновременное повреждение обеих костей на двукостном анатомическом сегменте, двойные, тройные переломы, переломы, сопровождающиеся вывихом, разрывом капсулы сустава.

Переломы могут быть осложненными и неосложненными. К общим осложнениямотносят: травматический или геморрагический шок, жировую эмболию. При местных осложненияхпроисходит повреждение магистральных сосудов, нервов, прилежащих органов. Так, например, при переломе костей таза ранение прямой кишки или мочевого пузыря, при

переломе ребер повреждение плевры, легкого, сердца, при переломе нижних ребер слева повреждение селезенки, справа – ранение печени, при переломе костей черепа, повреждение головного мозга. При открытых переломах возможно нагноение и развитие травматического остеомиелита.

В зависимости от наличия других нарушений переломы могут быть составной частью сочетанных или комбинированных повреждений. При сочетанной травмеодин механизм приводит к повреждению нескольких анатомических областей. Например, при падении с высоты – перелом бедра и голени, или перелом бедра и разрыв печени. При комбинированной травмевоздействует несколько повреждающих факторов. Например, при падении с мотоцикла – перелом бедра и ожог.

При переломах повреждаются окружающие мягкие ткани. Надкостница может разрываться на одном участке либо по всей окружности кости. У детей она может полностью сохраняться – поднадкостничные переломы (по типу зеленой веточки). Мышцы – разрываются отдельные волокна, либо целые пучки, которые сокращаются и отходят друг от друга. В последствие в области дефекта образуется рубцовая ткань, которая нарушает функцию конечности. Иногда части мышц или фасций попадают между костными отломками (интерпозиция мягких тканей), что значительно затрудняет заживление и может способствовать развитию ложного сустава. Повреждение мелких сосудов ведет к образованию гематомы в области перелома с распространением на окружающие ткани. Объем излившейся крови зависит от размера кости. Так, при переломе костей пальцев до 2-3 мл, при переломе бедра до 800 мл, а при переломе костей таза с нарушением целостности его кольца до 1,5 литров.

Заживление переломов. В ближайшие дни после повреждения в месте перелома развивается травматическое воспаление (альтерация, экссудация и пролиферация), сопровождающееся серозным пропитыванием тканей, миграцией лейкоцитов, местным повышением температуры, умеренной гиперемией. Со 2-3 дня с участием остеокластов происходит всасывание

крови и продуктов распада клеточных элементов, что может сопровождаться субфебрильным повышением температуры тела. В это же время на месте гематомы между костными отломками начинает и продолжается до 10-14 дней формироваться мезенхимальная ткань, в образовании которой участвуют все прилегающие структуры: костный мозг, эндост, эндотелий сосудов гаверсовых каналов, надкостница и окружающие мягкие ткани. Образующаяся мезенхимальная ткань, как бы образует муфту, которая удерживает костные отломки. Также как и при заживлении ран, здесь происходит формирование новых сосудов и грануляционной ткани, скапливаются фибробласты, остеобласты и образуется остеоидная ткань, из которой в течение 2-4-6 недель в зависимости от толщины кости организуется первичная костная мозоль. В зависимости от источника формирования мозоли в ней различают следующие слои:периостальный (надкостница), эндостальный (костный мозг, эндост), интермедиарный (эндотелий сосудов гаверсовых каналов) и параоссальный (окружающие мягкие ткани). Первичная костная мозоль представляет собой единое целое и разделение на слои носит условный характер. В дальнейшем в зоне перелома происходит уменьшение клеточных элементов, появляется межуточная ткань, костные балки с их последующим обызвествлением и формированием вторичной костной мозолив течение от 3-4 до 8-12 недель в зависимости от толщины кости. Заживление костной раны и формирование вторичной костной мозоли может идти по типу первичного или вторичного натяжения. Если костные отломки хорошо сопоставлены и произведена эффективная иммобилизация, то остеоидная ткань, заполняющая пространство между костными отломками, сразу подвергается оссификации, и тогда говорят о первичном заживлении. При этом образуется тонкая линейная полоса сращения без избыточного образования костной ткани. Вторичное заживлениевозникает в случаях недостаточной репозиции и нестабильной фиксации, когда из остеоидной ткани вначале формируется гиалиновый хрящ, а только затем происходит его обызвествление с чрезмерным

образованием костной ткани. После образования вторичной костной мозоли говорят о сращении перелома. В образующейся костной мозоли костные балки расположены в хаотичном положении. В дальнейшем при условии выполнения функции поврежденной конечности в течение 1 года и более происходит архитектурная перестройка костной мозоли. Избытки костной мозоли рассасываются, костные балки выстраиваются по продольной оси кости, формируется костномозговой канал. После этого можно говорить о консолидации перелома. Если человек не может выполнять функцию, например, при параличе, то у него сращениеперелома возможно, но консолидации не произойдет.

Сроки срастания костей зависят от общих и местных факторов. К общим факторамотносят: старческий возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, ожирение), хронические интоксикации, обменные нарушения. Местные факторы, снижающие регенераторные возможности костной ткани к регенерации и замедляющие сращение перелома: характер травмы (сложные, многооскольчатые переломы, значительное повреждение мягких тканей, травма магистральных сосудов, нервов); место перелома (внутрисуставной, в/3 или н/3 голени), линия перелома (косой, поперечный, оскольчатый); недостаточная репозиция костных отломков; плохая их фиксация; интерпозиция мягких тканей; гнойные осложнения.

Клиника и диагностика переломов. Обычно пациенты предъявляют жалобына сильные боли в области травмированной конечности и нарушение функции (невозможность хождения или значительные затруднения при хождении, невозможность выполнять какие-то действия рукой). Во время сбора анамнезавыясняются обстоятельства травмы, на основании которых можно предположить наличие и характер перелома. Например, в одном случае пациент попал под трамвай, а в другом – ребенок нанес пострадавшему удар рукой по бедру. В обоих случаях пациенты не смогли встать и передвигаться. Вероятно, в первом варианте произошел

травматический перелом, а во втором – патологический. При падении с высоты на ноги следует ожидать компрессионный перелом. Падение с подворачиванием стопы внутрь может привести к перелому наружной лодыжки, а подворачивание кнаружи – внутренней лодыжки. Наезд автомобиля может сопровождаться переломом большеберцовой кости с треугольным осколком (бампер перелом). Пострадавшего расспрашивают о сопутствующих заболеваниях, операциях, были ли какие-то болезненные ощущения в конечности до травмы (наличие сведений о перенесенной онкологической операции, предшествующих травме болезненных ощущениях в костях конечности должно навести на мысль о патологическом характере перелома). Обязательно обращается внимание на поведение больного сразу же после травмы. Смог ли самостоятельно встать, опереться на конечность, передвигаться. Если ничего из этого пациент не смог сделать, то диагноз перелома более вероятен. В противном случае перелом опорной кости маловероятен, возможен лишь вколоченный перелом или перелом не опорной кости (малоберцовой, лодыжек). Выясняется, каким образом была оказана первая помощь. Проводилось ли обезболивание (профилактика шока), транспортная иммобилизация (профилактика шока и жировой эмболии), каким образом пациент доставлен в стационар.

Пострадавший с травмой должен быть осмотрен полностью, чтобы исключить сочетанный характер повреждения и исключить шок, жировую эмболию, повреждение других органов. Осмотр поврежденной конечности должен быть сравнительным. При обследовании можно выявить абсолютные и относительные признаки перелома. К абсолютным признакамотносятся: угловая деформация конечности (если ее не было до травмы), ненормальная ротация конечности, патологическая подвижность (наличие движений вне сустава в зоне перелома), крепитация костных отломков (хруст при соприкосновении костных отломков). Угловая деформациячаще возникает при диафизарных переломах со смещением под углом. Классическая деформация при переломах бедра – симптом галифе, при переломах лучевой

кости в типичном месте (дистальный метафиз) – штыкообразная кисть. При положении больного на спине с выпрямленными ногами ротация периферического отдела конечностикнутри или кнаружи будет подтверждать наличие винтообразного перелома. Симптомы патологической подвижностии крепитации костных отломковспециально выявлять не следует, так как это может привести к повреждению окружающих перелом тканей и не осложненный перелом перевести в разряд осложненных. Эти проявления могут быть обнаружены случайно при перекладывании больного и отсутствии иммобилизации. Симптом крепитации отчетливо выявляется лишь при переломе ребер. Относительными признакамиперелома считаются отек, локальная болезненность, боль при осевой нагрузке на конечность, нарушение функции, укорочение конечности. Эти симптомы можно обнаружить не только при переломах, но и при других вариантах травмы – ушибы, вывихи. Отеквсегда присутствует при переломах, его выраженность зависит от характера перелома и степени повреждения мягких тканей. Определение точки наибольшей болезненности(которая может соответствовать уровню перелома) осуществляется путем пальпации указательным пальцем, начиная с безболезненного участка с одной и другой стороны от предполагаемого уровня перелома, постепенно продвигаясь к месту наибольшей болезненности. Выполняемая манипуляция не должна осуществляться молча, при каждом прикосновении необходимо спрашивать пациента, больно ли ему, а лицо доктора должно быть обращено в сторону пострадавшего, чтобы следить за его мимикой и не сделать ему слишком больно. При пальпации места с наибольшей болезненностью больной может вскрикнуть (симптом звонка). В плане дифференциальной диагностики между переломом и ушибом, когда недостаточно оснований для постановки диагноза перелома, проводят пробу с осевой нагрузкой. Для этого осуществляют легкое давление на периферическую часть конечности по ее оси в проксимальном направлении с постепенным увеличением силы

давления. При появлении болезненных ощущений в зоне предполагаемого перелома давление следует прекратить и предполагать наличие перелома. Если при выполнении этой пробы болевых ощущений не возникает, то это будет в большей мере свидетельствовать в пользу ушиба. Если диагноз перелома ясен, пробу с осевой нагрузкой проводить не следует. Нарушение функцииконечности происходит при переломах всегда в той или иной мере. Так при переломах диафиза бедра, большеберцовой кости человек не может подняться и идти. В то же время при переломе малоберцовой кости, лодыжки, вколоченных переломах передвижение может быть возможным. При обследовании больного осуществляется измерение сантиметровой лентой абсолютной и относительной длины здоровой и поврежденной конечности. Абсолютная(истинная, анатомическая) длинаконечности определяется по ориентирам, взятым на одной конкретной кости. Например, абсолютная длина бедра это расстояние между большим вертелом и мыщелком бедренной кости, абсолютная длина плеча – расстояние между большим бугорком и надмыщелком плечевой кости. При измерении относительной длиныкости ориентиры берутся на разных костях. Относительная длина бедра определяется от большого вертела до бугристости большеберцовой кости или от передне-верхней ости подвздошной кости до мыщелка бедренной кости, а относительная длина плеча – от большого бугорка плеча до локтевого отростка локтевой кости или от акромиального отростка лопатки до надмыщелка плечевой кости. При переломах со смешением будет изменяться и абсолютная и относительная длина кости, а при вывихах только относительная длина, в то время как абсолютная длина с обеих сторон будет одинаковой.

При обследовании пациента с переломом проверяется наличие активных движений на периферии, возможно или не возможно движение пальцами, сохранение болевой и проприоцептивной чувствительности, пульсации периферических сосудов.

Любое подозрение на наличие перелома является основанием для выполнения рентгенологического исследования. Его выполняют, не снимая транспортной шины и обязательно в двух проекциях (в прямой и боковой), с захватом хотя бы одного сустава и в динамике (при поступлении, после репозиции и фиксации, в процессе лечения, после прекращения иммобилизации). При повреждении двукостных отделов скелета человека (предплечье, голень) на рентгенограмме должны быть изображены оба сустава, так как переломы на костях могут быть на разных уровнях (на одной кости н/3, а на другой в/3). У детей при подозрении на эпифизиолиз обязательно для сравнения выполняется рентгенография симметричного участка на другой конечности.