Операции в зависимости от степени микробной контаминации

классифицируются следующим образом:

· асептические операции– плановые операции не связанные со вскрытием просвета полого органа: удаление доброкачественных опухолей, флебэктомия по поводу варикозной болезни нижних конечностей, абдоминопластика, протезирование тазобедренного сустава;

· условно асептические операции –плановые операции сопровождающиеся вскрытием просвета полого органа,без его воспаления: холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, удаление полипа желудка, толстой кишки, удаление камня мочевого пузыря;

· условно инфицированные операциисопровождаются вскрытием просвета полого органа при его воспалении: аппендэктомия, холецистэктомия по поводу их воспаления, холедохолитотомия при холангите;

· инфицированные операциисопровождаются вскрытием гнойных полостей, заболеваний. Операции по поводу перитонита, эмпиемы плевры, вскрытия абсцесса, панариция.

В последние десятилетия широкое распространение получили специальные операции(более подробно о них можно прочесть в лекциипо асептике и антисептике). К специальным операциям относятся:

· эндоскопические операции,которые могут выполняться с помощью эндоскопов (при фиброгастроскопии, фибробронхоскопии, фиброколоноскопии возможно удаление полипов, инородных тел, остановка кровотечения) и эндовидеотехники (через несколько проколов на передней брюшной стенке, грудной клетке, суставе вводятся лапаро-, торако-, артроскопы, видеокамера, специальный инструментарий, манипуляторы и выполняются практически любые операции на расположенных там органах). Особое место среди эндоскопических операций занимают вмешательства, осуществляемые через однопортовый доступ или естественные отверстия. Однопортовый доступчерез пупок позволяет удалять желчный пузырь, аппендикс, яичники, матку, селезенку, опухоли толстой, тонкой и прямой кишки, устранять грыжи, осуществлять резекцию желудка, выполнять операции на печени, в том числе частичную гепатэктомию, накладывать колостому и др.;

· все большее распространение получает хирургия естественных

отверстий,когда операции выполняются через естественные отверстия тела

человека. Так через влагалище можно удалять опухоли прямой, толстой кишки, желудка, кисты яичников, печени, почек, калькулезный желчный пузырь и др.; через задний проход – опухоль прямой кишки и др.; через рот – желчный пузырь, червеобразный отросток и др. Эти операции не требуют общей анестезии и достаточно легко переносятся. Многие эндоскопические операции, в том числе и через единственное отверстие в пупке, выполняются с помощью робота-хирурга "Да Винчи";

· эндоваскулярные рентгенохирургичекие операциипозволяют предупредить развитие инфаркта миокарда, развитие гангрены конечности;

· микрохирургические технологиив абдоминальной хирургии значительно повышают эффективность операций на полых органах брюшной полости, снижают вероятность послеоперационных осложнений.

Послеоперационный периодначинается с момента окончания операции до выздоровления или стойкой утраты трудоспособности и в нем выделяют ранний, поздний и отдаленные периоды. Основная цель этого этапа лечения состоит в создании оптимальных условий для заживления раны и выздоровления пациента, предупреждении, своевременном выявлении и коррекции послеоперационных осложнений. На ранний послеоперационный периодприходятся первые 3-5 суток после операции. Поздний или ближайший послеоперационный период(2-3 недели) включает время до дня выписки из стационара, который может совпадать с днем удаления швов с послеоперационной раны. Отдаленный послеоперационный период– это время от момента выписки из стационара до выздоровления или до признания больного инвалидом.

После хирургического вмешательства из-за стрессового влияния операции на человека, воздействия наркоза, ИВЛ, операционной травмы, кровопотери, нарушения режима питания, вынужденного положения происходит нарушение в соотношении катаболических и анаболических процессов в организме пациента. В течение 3-7 дней после операции имеет место катаболическая фаза послеоперационного периода,которая

· характеризуется активацией гипоталамо-гипофизарной и симпато- адреналовой систем,

· сопровождаемой максимальной затратой энергоресурсов,

· повышенным распадом собственных белков,

· недостаточным их усвоением и потерей веса.

Клинически это проявляется психическим возбуждением, повышением температуры тела, тахикардией, повышением АД, нарушением функции печени и почек. Ее выраженность зависит от тяжести общего состояния пациента, предшествующего операции, тяжести самой операции и наличия послеоперационных осложнений. В фазу обратного развития(4-6 дней) постепенно снижается интенсивность катаболических процессов и совершается переход к анаболической фазе,которая продолжается от 3 до 5 недель.

На этом этапе происходит усиленный синтез белков, жиров, углеводов, исчезают болевые ощущения, нормализуется температура тела, стабилизируется функция внутренних органов и систем, улучшается общее самочувствие пациента, восстанавливается его физическая активность.

Осложнения,возникающие в послеоперационном периоде, делят на ранние и поздние. Они могут быть связаны с

неблагоприятным течением раны или

нарушением функции различных органов и систем

и возникать вследствие прогрессирования основного заболевания, наличия сопутствующей патологии, погрешностей в проведении операции и ведении послеоперационного периода. Наиболее опасным считается ранний послеоперационный период, в котором, соответственно, могут развиваться ранние послеоперационные осложнения, обусловленные наличием раны, вынужденным положением, влиянием операционной травмы и наркоза. Послеоперационные раневые осложнения:

образование гематомы,

раннее и позднее вторичные кровотечения,

воспалительный инфильтрат и нагноение раны,

серома,

некроз краев раны и их расхождение,

эвентрация,

оставление инородных тел и в отдаленном периоде – гипертрофия рубца, его оссификация, изъязвление, озлокачествление, формирование келоида, лигатурные свищи, вентральные грыжи были подробно освещены в лекциях

«Кровотечения» и «Раны». Специфические хирургические послеоперационные осложнения: послеоперационный

перитонит,

панкреатит,

внутрибрюшные абсцессы,

перфорация полого органа,

кишечная непроходимость,

несостоятельность анастомоза,

мезентериальный тромбоз,

венозные тромбозы,

а также острая сердечно-сосудистая недостаточность, п

ослеоперационный инфаркт миокарда,

острая дыхательная недостаточность,

ателектаз легкого,

почечная недостаточность,

пиелонефрит,

острое нарушение мозгового кровообращения будут подробно представлены на следующих курсах.

На этой лекции обсудим лишь некоторые осложнения со стороны различных органов и систем и возможные меры по их предупреждению. Одним из наиболее тяжелых и смертельно опасных осложненийсо стороны сердечно-сосудистой системыявляется тромбоэмболия легочной артерии.Источником эмбола, как правило, являются глубокие вены голени. Профилактика ТЭЛА в зависимости от наличия факторов риска может быть неспецифическойи специфической. Факторами риска развития тромбоэмболических осложнений являются: возраст старше 45 лет, продолжительность операции более 2 часов, онкологические заболевания и проведение курсов химиотерапии, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий в анамнезе или у близких родственников, варикозное расширение вен нижних конечностей, сердечная или легочная недостаточность 2 и более высокой степени, прием эстрогенов, гнойная инфекция, сахарный диабет, ожирение, паралич нижних конечностей, иммобилизация более 4 дней перед операцией, послеродовый период менее 6 недель, тромбофилии.

Риск ТЭЛА считается низким, если продолжительность предстоящей операции предполагается не более 45 минут, отсутствуют факторы риска, связанные с состоянием больного, возраст до 45 лет. В этих случаях проводится неспецифическая профилактика– ранняя активизация больного после операции: подъем и активная ходьба в день

операции;эластическая компрессия нижних конечностей с помощью эластических бинта или чулок до, во время и после операции, вплоть до выписки из стационара; ЛФК в раннем послеоперационном периоде – периодическое сгибание и разгибание стоп в голеностопном суставе.

Высокий риск ТЭЛАустанавливается при наличии хотя бы одного из факторов риска, обусловленных состоянием больного, и одного фактора риска, обусловленного операцией: расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей, забрюшинном пространстве (экстирпация пищевода, гастрэктомия, гемиколэктомия), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, внутрисосудистые операции, а также операции планируемой продолжительности более 2 часов. В этих случаях наряду с неспецифической профилактикойпроводится и специфическая с назначением низкомолекулярных или непрямых антикоагулянтов (фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто).

Одним из осложнений со стороны дыхательной системыявляется развитие послеоперационной застойной пневмонии, как проявление внутрибольничной инфекции. Причиной пневмонии может быть длительное пребывание на постельном режиме, поверхностное дыхание с ограничением дыхательных экскурсий легких из-завынужденного положения и боли в ране

– все, что способствует застойным явлениям в легких, а любой застой это благоприятная среда для развития микрофлоры, которая может попадать сюда из очагов хронической инфекции. Предупредить это осложнение можно путем ранней активизации больного, проведения занятий по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Простейшим упражнениям, способствующим уменьшению застоя в легких, должен обучить лечащий врач, не дожидаясь специалиста по лечебной физкультуре. Пациенту предлагается надувать воздушные шары, периодически выполнять простые дыхательные упражнения такие, как глубокий вдох через нос и длинный выдох через рот, сделав губы трубочкой.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В послеоперационном периоде у больных развивается рефлекторный парез кишечника, нарушается его транспортная функция. Ранний прием пищи, когда еще не восстановился пассаж по кишечнику, приводит к тому, что начинают выделяться пищеварительные соки, происходит расширение просвета полого органа и возможна несостоятельность анастомоза, ушитой раны с последующим перитонитом. Поэтому первый прием жидкости после операции разрешается только после восстановления функции кишечника, о которой судят по возобновлению перистальтики и наличию отхождения газов. В случаях возникновения рвоты в послеоперационном периоде необходимо ввести зонд в желудок и вывести его содержимое.

По программе ускоренного восстановления больных (Fast track)предполагается раннее начало энтерального питания, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Пациенту после операций вне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или на нижнем его отделе разрешается употребление жидкости сразу же после выхода из постнаркозной депрессии и последующий прием пищи через рот в первые сутки. Питание больных, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, в том числе и после гастрэктомии, разрешается со 2-х суток. Воздержание от приема пищи в течение 5-6 дней считается необоснованным. Энтеральное питание может проводиться через рот или с помощью зонда. Нередко питательные смеси вводятся через зонд, проведенный за линию анастомоза. При организации раннего питания пациентов считается нецелесообразным системное применение опиатов (морфин, промедол, фентанил) для обезболивания, которые тормозят моторику, также нежелательна установка зондов, а если они все же установлены, предпочтительно их раннее удаление. Благоприятно на восстановление перистальтики влияет перидуральная анестезия и ее сохранение в течение 2 дней позволяет отказаться от обезболивающих средств.

В послеоперационном периоде может развиваться паротит– острое воспаление околоушной слюнной железы. Причиной его возникновения может быть наличие кариозных зубов, запрещение приема пищи и жидкости через рот в раннем послеоперационном периоде, длительное нахождение зондов, что способствует застою слюны в железе и, соответственно, присоединению инфекции. К профилактическим мероприятиям до операции относятся: санация полости рта и носоглотки, а после операции – туалет ротовой полости, раннее удаление зонда, и стимуляция саливации. Для активизации слюноотделения используют полоскания рта водой с соком лимона.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы. Одной из проблем в послеоперационном периоде может быть острая задержка мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре – ишурия. Ее следует отличать от анурии, когда отсутствует образование мочи при острой почечной недостаточности. У мужчин одной из причин ишурии может быть аденома предстательной железы, поэтому важно иметь представление о ее состоянии до операции. Задержка мочи может носить рефлекторный характер и возникать из-за болей в ране, невозможности напряжения мышц, непривычной обстановки, горизонтального положения. Для профилактики задержки мочеиспускания больному можно предложить до операции в качестве тренировки осуществлять мочеиспускание в положении лежа. В послеоперационном периоде можно разрешить встать и осуществить акт мочеиспускания стоя, можно открыть кран, переливать жидкость из одного сосуда в другой, что может способствовать мочеотделению. При невозможности самостоятельного мочеиспускания моча выводится катетером, что способствует инфицированию мочевых путей и развитию инфекционных осложнений. У тяжелых больных устанавливается постоянный катетер, через который мочевой пузырь дважды в день промывают антисептиком.

У тяжелых, ослабленных, неподвижных больных в послеоперационном периоде могут развиваться пролежни– некроз кожи и глублежащих тканей, вследствие длительного сдавления тканей (более 2 часов) между костью и наружной твердой поверхностью, нарушающего кровообращение и нервную трофику. Пролежни могут быть поверхностными, когда некрозу подвергается только кожа и глубокими – при распространении некроза на подкожно- жировую клетчатку и мышцы, вплоть до кости. Чаще возникают у больных с парапарезом, страдающих сахарным диабетом, на фоне выраженной анемии, гипопротеинемии, при недержании мочи и кала. Основной причиной считается недостаточный уход за больным. Обычно развиваются на тех местах, где кожа расположена близко к кости и возможно давление на нее – крестец, большие вертелы бедренной кости, гребни подвздошной кости, лопатки, локти, пятки и др. Для предупреждения развития пролежней имеет значение ранняя активизация больного. Если пациент длительно находится на постельном режиме, то необходимо каждые 2 часа менять его положение в постели и следить за тем, чтобы на постельном и нательном белье не образовывалось складок, оказывающих давление, не находились крошки, посторонние предметы, кожный покров должен обрабатываться раствором антисептика. Хороший эффект наблюдается при использовании противопролежневого матраца и ежедневного массажа.