Профилактика инвалидности как основа планирования гериатрической службы

Планирование — это процесс обоснования решений по распределению ресурсов (материальных, финансовых, людских, информационных, временных).

В связи с этим основой планирования гериатрической службы должна быть профилактика инвалидности и ее усугубления у пожилых и старых людей. Базой для таких мероприятий служит медицинская реабилитация (МР).

Вопрос планирования гериатрической помощи мы рассмотрим на примере планирования деятельности отделений МР в связи с актуальностью реабилитационного и профилактического направления в гериатрии.

Для обеспечения материально-технического планирования важными являются разработка табеля оснащения отделений медреабилитации поликлиники, стационара и санатория, составление формулярного перечня медикаментов, необходимых для работы реабилитационного отделения.

На основе изучения технологии проведения МР на этапах поликлиника—стационар—санаторий мы предложили примерный табель оснащения отделений МР аппаратами и приборами для проведения реабилитационной диагностики и собственно реабилитационных мероприятий. По совокупности применяемых у пожилых и старых пациентов методов, при проведении которых требуется аппаратура, принципиальных различий между поликлиническим, стационарным и санаторным отделениями МР нет. В этой связи для проведения реабилитационных мероприятий на этапах необходимо следующее оборудование.

Для осуществления реабилитационной диагностики у пожилых и старых пациентов на поликлиническом этапе целесообразно укомплектовать отделение МР весами, ростомером, набором динамометров, глюкозометром, аппаратом ЭКГ, тонометром, термометром, набором для оказания неотложной помощи (необходим в случае возникновения неотложных состояний при проведении тестов на определение уровня физической работоспособности), рулеткой, велоэргометром, оборудованием для проведения степ-теста, стабилографом, углометром.

На стационарном этапе для реализации мероприятий реабилитационной диагностики дополнительно необходимо: аппарат для проведения ЭхоКГ, офтальмоскоп, реовазограф, аппарат для определения центральной гемодинамики (например, «Импекард»), спирограф. Оборудование, необходимое для оснащения отделений МР на этапе санатория, аналогично тому, которое должно быть в поликлинике.

Для проведения реабилитационных программ в отделениях МР поликлиники, стационара и санатория необходимо иметь следующий минимальный набор аппаратуры.

1. Минимальный стандартный набор приспособлений и медицинской техники для проведения кинезотерапевтических мероприятий: диск «Здоровье», гантели, медицинболы, гимнастическая скамейка, гимнастическая стенка, стенка «Здоровье», силовые тренажеры, велотренажер, гребной тренажер, тредмил, степпер, аппараты Тило, Крукенберга, Цандера.

2. Минимальный стандартный набор медицинской техники для проведения физиотерапевтического компонента реабилитационной программы: доступные данному ЛПУ аппараты для проведения гальванизации и лекарственного электрофореза, электросна, амплипульстерапии, электростимуляции, флюктуоризации, франклинизации, УВЧ-воздействия, ин- дуктотермии, для осуществления сантиметровой и дециметровой терапии, ультразвукового воздействия, лазеротерапии, светолечения.

3. Минимальный стандартный набор медицинской техники для проведения гидробальнеотерапии: полуванны, сидячие ванны, местные ванны.

4. Минимальный стандартный набор медицинской техники для проведения трудотерапии и эрготерапии: швейно-гладильные приспособления, слесарный и столярный инструментарий, переплетно-брошюровочные принадлежности, газовая плита (макет), макеты мойки посуды и клавиатуры компьютера.

В некоторых случаях целесообразно предусмотреть перечень дополнительного оборудования, к которому можно отнести аппаратуру для проведения спелеотерапии, саунотерапии, приспособления для бассейна, трудовые мастерские и пр.

Отдельный вопрос, который должен быть учтен при планировании материально-технических и финансовых потоков, — лекарственное обеспечение реабилитируемых больных. С одной стороны, лекарственное обеспечение заключается в медикаментозном воздействии, обеспечении базисной лекарственной терапии при хронической патологии терапевтического профиля, с другой — ряд препаратов необходим для обеспечения деятельности физиотерапевтической службы (например, для проведения лекарственного электрофореза).

С целью своевременного планирования, рационального расходования лекарственных препаратов целесообразно составление формулярного перечня медикаментов.

В настоящее время формулярные системы приобретают все большее распространение в практическом здравоохранении и охватывают различные виды помощи — психиатрическую, терапевтическую, дерматовенерологическую и пр. В пользу аргумента, обосновывающего необходимость внедрения формулярной системы, свидетельствуют такие факты. Согласно экспертным данным, уровень ошибок в назначении препаратов у врачей общей практики в России на момент начала внедрения формулярной системы превышал 40%, в то время как в Великобритании, где эта система активно функционировала, — менее 9%.

Формулярная система, таким образом, позволяет решать проблемы терапевтического и экономического плана. При этом подразумевается не только отбор, но и рациональное использование лекарств, разработка стандартов качества лечения и внедрение программы оценки использования лекарственных средств. Закупка ограниченного количества тщательно отобранных препаратов позволяет рациональнее использовать бюджетные средства, проводить тендерные (конкурсные) закупки, получать скидки у постоянных поставщиков.

Врачи при постоянном использовании ограниченного набора лекарственных средств имеют возможность не только досконально изучить их фармакологические свойства, но и приобрести практический опыт работы с этими препаратами. На основании этого опыта экспертные комитеты лечебных учреждений разрабатывают схемы и стандарты качества лечения различных заболеваний, исключают из формуляра плохо зарекомендовавшие себя препараты, добавляют новые высокоэффективные средства.

Все это облегчает работу практическим врачам, приводит к сокращению числа врачебных ошибок и осложнений лекарственной терапии, повышению качества лечения. В результате обеспечивается экономия бюджета Л ПУ за счет сокращения времени пребывания пациента, повторных госпитализаций и расходов на лечение осложнений медикаментозной терапии. Внедрение формулярной системы способствует и удалению с рынка неэффективных и некачественных препаратов, так как подобные препараты не будут включаться в формуляры.

Временное планирование заключается в распределении курсов МР по этапам на протяжении одного года, реабилитационных мероприятий — на протяжении суток. Оптимальная кратность курсов МР с точки зрения влияния на медико-социальные показатели течения хронических заболеваний терапевтического профиля в пожилом возрасте — 2-3 курса МР в поликлинике, 1 курс МР в стационаре и 1 курс на санаторном этапе в год.

В реабилитационной практике немаловажное значение имеет продолжительность применения того или иного метода на протяжении одного дня. Дело в том, что подавляющее большинство отделений МР — многопрофильные, и реабилитационные мероприятия в них проходит одновременно значительное количество пациентов. Для составления схем движения больных в отделении, которые нужны для того, чтобы избежать очередей, простоя аппаратуры, чрезмерной загруженности или, наоборот, бездействия персонала, мы провели изучение продолжительности отдельных методов на этапах МР.

Например, в поликлиническом отделении МР занятия лечебной физической культурой (ЛФК) у основного количества пациентов (61,2+2,1%) продолжаются 60-90 минут, у 28,8+0,9% — от 30 до 60 минут (данные представлены в расчете на 100 реабилитантов). До получаса ЛФК занимается 5,1+0,2% пациентов, от 1 часа 30 минут до 2 часов — 3,9+0,1%, от 2 часов до 2 часов 30 минут — 1,0+0,03% больных. Эти результаты практически сопоставимы с регламентом занятий ЛФК в отделении МР стационара.

Так, у 72,1±2,6% больных занятия ЛФК в больничном отделении МР продолжались от 30 минут до 1 часа, у 15,0+1,1% — от 1 часа до 1 часа 30 минут, что, однако, несколько меньше, чем в поликлинике, р < 0,05. По сравнению с поликлиническим и стационарным этапами по продолжительности занятий ЛФК отличается санаторный, причем в санаторных отделениях МР она достоверно больше, р < 0,05. Так, у 59,5±2,0% продолжительность занятий составляет от 1 часа до 1 часа 30 минут; у 20,5± 1,2% — от 1 часа 30 минут до 2 часов, а у 17,0± 1,1% — от 2 часов до 2 часов 30 минут.

Продолжительность занятий ЛФК отражает тенденцию проведения кинезотерапевтических мероприятий в стационаре в облегченном режиме, усиление их интенсивности и продолжительности в поликлиническом отделении и особенно на этапе санатория.

Сравнение этапов МР по продолжительности применения видов физиолечения показало, что наибольшее количество процедур назначалось на санаторном этапе, при этом достоверных различий между поликлиническим и стационарным этапами не выявлено.

Мы уже подчеркивали значимость продолжительности применения метода МР в один день для правильного составления графика движения больных в отделении. Для всех трех этапов МР выявлено, что у основного количества пациентов физиолечение продолжается от 40 до 60 минут в день.

На поликлиническом этапе — 40-50 минут — 42,1 ±1,6%, от 50 до 60 минут — 34,2±1,3%, в санатории — от 40 до 50 минут — 47,9± 1,8%, от 50 до 60 минут - 42,3+1,6%; в стационарном отделении МР — от 40 до 50 минут — 62,3±1,9%, от 50 до 60 минут — 14,4±0,8%, р < 0,05. Отличием стационарного и поликлинического этапов явилось то, что соответственно 23,2±1,1% и 22,4+1,3% реабилитантов проходили физиотерапевтические мероприятия от 1 часа до 1 часа 30 минут, р < 0,05.

При проведении хронометража рабочего времени выявлено, что в 98,8% случаев осмотр пациента врачом-реабилитологом продолжался от 17 до 20 минут, причем в этот промежуток времени осуществлялись не только сбор анамнеза и физикальный осмотр, но и проводились функциональные пробы, измерение степени подвижности суставов, исследование вегетативного обеспечения физической нагрузки и пр.

С учетом этих данных, а также возможных потерь времени, связанных с ожиданием приема процедуры, подготовкой аппаратуры и инструментария к работе, осмотра реабилитолога и других специалистов (не менее 20 минут по действующим нормативам), общий период пребывания больного в отделении МР поликлиники составляет не менее 3 часов 20 минут, в санатории (период, затрачиваемый на активную реабилитацию) — не менее 4 часов, в стационаре — 2 часов 10 минут.

Максимальные сроки суточного пребывания пожилого пациента в отделении МР составляли: на поликлиническом этапе — 5 часов 15 минут, стационарном — 4 часа 20 минут, санаторном — 6 часов 40 минут. По данным экспертной оценки, такой длительный период пребывания в отделении МР связан с дефектами организации деятельности отделения: большие очереди, неправильное распределение нагрузки на аппаратуру, отсутствие по необъективной причине врача на рабочем месте.

В связи с тем, что на санаторном и стационарном этапах МР пациент находится круглосуточно, надо заметить, что в больнице он подвержен также диагностическим манипуляциям, получает медикаментозное лечение, что требует отвлечения значительных временных ресурсов. В санатории ситуация иная — здесь значительный период времени реабилитируемый пациент тратит на мероприятия эстетотерапии, имеется свободное время в достаточном количестве.

Полученные данные должны быть положены в основу сетевого планирования работы отделений МР, цель которого — равномерное распределение больных по кабинетам отделения для избежания перегрузки аппаратуры (или, наоборот, простоя), скоплений людей в очереди.

Планирование распорядка работы отделения МР на протяжении суток необходимо осуществлять также в соответствии с учетом мнения пациентов.