Терминальные состояния

Это пограничные состояния между жизнью и смертью. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий).

Причинами терминальных состояний могут быть:
- острые массивные кровопотери,
- тяжелые политравмы,
- острые отравления,
- асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородных тел и др.
- инфаркт миокарда,
- коматозные состояния,
- электротравмы, поражение молнией.

Выделяют 4 фазы стадии терминальных состояний:
1) предагональное состояние
2) терминальная пауза
3) агония
4) клиническая смерть

Все стадии являются обратимыми  (1, 2, 3 ст. могут отсутствовать).

Стадия клинической смерти длится всего 3 - 6 мин., если не начать реанимацию наступает биологическая смерть.

Завершением терминального процесса является биологическая смерть - необратимое состояние, когда оживление организма, как единого целого невозможно.

При любой катастрофе не более 50% пострадавших погибают непосредственно от тяжести патологии, причиной всех остальных смертей является несвоевременная, неорганизованная и некачественная помощь.

Основой терминального состояния является гипоксия

1. Предагональное состояние - крайне тяжелое состояние больного:
- общее двигательное возбуждение,
- спутанность, заторможенность, отсутствие сознания,
- кожа бледная с землистым оттенком,
- ногтевое ложе синюшное,
- пульсчастый, затем замедленный,
- АД снижается и вскоре не определяется,
- дыхание сначала учащено (тахипноэ) потом брадипноэ, судорожное, аритмичное,
- рефлексы не вызываются,
- тонус скелетных мышц снижен,
- температура тела снижена,
- анурия могут быть судороги.

Возникают грубые нарушения дыхания, кровообращения, жизненно-важных функций организма. Длительность зависит от причины, вызвавшей это состояние. В конце этой фазы возникает терминальная пауза.

2.Терминальная пауза -длится от нескольких секунд до 3-4 минут, дыхание неритмичное.Пульс резко замедлен определяется только на сонных и бедренных артериях, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ширина зрачка.

3. Агония -характеризуется последней короткой вспышкой жизнедеятельности. Возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса, тоны сердца низкие, АД на короткое время повышается, потом резко падает и далее не определяется, м.б. непроизвольное мочеиспускание и дефекация, угасают роговичные рефлексы, дыхание патологического типа. Во время агонии вес тела уменьшается на 20 грамм. У людей, переживших клиническую смерть появлялись необычные способности, 90% поменяли профессию. Агония завершается последним вдохом и переходит в клиническую смерть.

4. Клиническая смерть –пограничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизнедеятельности, но процесс еще обратим, так как обменные процессы резко понижаются, но не прекращаются полностью.

Продолжительность клинической смерти в среднем 4 минуты (т.к. клетки мозга в отсутствии О₂ могут существовать не более 5 мин.). Промежуток между остановкой сердца и смертью мозга крошечный, но он отпущен нам природой и дает шанс вернуть человека к жизни. В этот период необходимо еще оказывать реанимационную помощь в полном объеме.

Характеризуется отсутствием сознания, дыхания, кровообращения, рефлексов, зрачки широкие, на свет не реагируют.

Учитывая, чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех, реанимационные мероприятия должен начинает тот, кто первым обнаружил пострадавшего. Это может быть врач, медсестра, санитарка и даже не мед. работник.

Не нужно терять время на абсолютно точную диагностику остановки сердца и дыхания. При подозрении на клиническую смерть приступайте к реанимации.

Точный отсчет времени наступления клинической смерти условно считают с момента остановки сердца (кровообращения). Практика показывает, что только в 10-15% случаев медицинский работник на догоспитальном этапе может точно установить время наступления клинической смерти.

Время удлиняется в холодное время или больной находится в сос­тоянии гипотермии, у детей младшего возраста до 12-15 минут. Холод защищает мозг, замедляются обменные процессы.

Если больного оживляют после этого времени (спустя 6 минут) и удается запустить сердце и дыхание, то функция высших отделов мозга при этом не восстанавливается, наблюдается гибель части мозга, и больные либо погибают в первые сутки после реанимации, либо у них развиваются тяжелые психоневрологические расстройства, несовместимые с нормальной жизнью. Наступает смерть мозга, множественные очаги некрозов, кровоизлияния, резкий отёк тканей, необратимые изменения в веществе мозга, особенно в коре больших полушарий, это уже социальная смерть или декортикация.

Нужно бороться за жизнь больного, пока не погиб мозг!

5. Биологическая смерть, или истинная, конечный этап завершающий жизнь, когда возврат к жизни уже невозможен. Прекращаются все обменные процессы в клетках и тканях, идет распад белковых структур:
- в течение первого часа окончательно гибнет мозг
- в течение 2-х часов гибнут сердце, почки, легкие, печень.
- кожа, ногти, волосы живут несколько дней,

Ранние симптомы биологической смерти:
- помутнение роговицы,
- деформация зрачка (симптом «кошачьего глаза») → потом появляются:
- трупные пятна в отлогих местах,
- трупное окоченение (развивается через 2-4-6 часов после смерти и продолжается от 3 до 9 суток)
- специфический запах разложения.

Оказание мед. помощи бессильно при явных признаках биологической смерти. Биологическая смерть - процесс необратимый.

После выхода организма из состояния клинической смерти сначала восстанавливаются: деятельность сердца, дыхания, и лишь потом сознание.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен.

Во время клинической смерти в клетках организма скапливается большое количество недоокисленных токсических продуктов обмена веществ, развивается ацидоз.

В любом случае перенесенная гипоксия оставляет последствия. Возможны осложнения через несколько суток после оживления. Процессы восстановления функции мозга протекают по разному. Для изучения этих изменений используется термин "постреанимационная болезнь" Здесь сочетаются глубокая гипоксия, расстройство кровообращения, а главное - нарушения в ЦНС.

При реанимации, когда кровоток возобновляется, они попадают в кровь и отравляют весь организм. Так возникает постреанимационная болезнь, она затрагивает интересы всех органов - легких, почек, эндокринной системы, надпочечников. Но главное - это нарушение функции Ц Н С!(центральной нервной системы).

Большой процент больных, выведенных из терминального состояния, оказываются инвалидами из-за нарушений в нервной системе.

Поэтому реанимация должна бытьсердечно-легочно-мозговой. Вместе должны работать реаниматолог, невропатолог и психиатр.

Окончательное выздоровление длится очень долго, до 1 года и больше. Об этом надо помнить и предупреждать родных и возможных исходах оживления.

Вспомним великого советского физика Льва Ландау, 4 раза пережившего клиническую смерть. После этого он прожил еще 7 лет, прекрасно помнил стихи далекой юности, но в творческом отношении, как он сам признавался, он был тенью самого себя.

Даже при самой совершенной организации скорой и неотложной помощи дежурная бригада вряд ли сможет приехать на вызов за 5 минут. А критическая ситуация может произойти в любой обстановке: в электричке, в автобусе, в зубоврачебном кресле, на улице и т.д. Поэтому реальной помощи можно ожидать только от людей, находящихся в непосредственной близости от места происшествия, от тех, кто первым заметил признаки клинической смерти у пострадавшего, и начал оживление, т. е. реанимацию.

Грамотные меры по оживлению, примененные в первые 1-2 мин. после остановки сердца могут спасти 8 из 10 внезапно умерших.Здесь требуются не только знания, но и быстрота реакции, определенная твердость. Ибо растерявшийся мед. работник может только усугубить ситуацию. Владея простыми методами оживления (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца) даже человек не имеющий мед. образования, может спасти жизнь пострадавшему, поддерживая в его организме кровообращение и дыхание до прихода врача. И тогда больной сможет не 5, а 30-40 мин. подождать приезда скорой помощи.

Этими простыми методами должны владеть: работники милиции, спасатели, водители пожарной охраны, шоферы такси и представители других профессий.

Однако полноценную реанимационную помощь может провести только мед. работник. Методами реанимации можно пользоваться в любой обстановке, здесь не нужна аппаратура.

Основой реанимации является искусственное поддержание дыхания и кровообращения.

Дальнейшее изложение мер представлено в виде инструкции. Базовый алгоритм состоит из определенной последовательности действий, условия требуют автоматического исполнения всех действий. Несоблюдение определенной последовательности действий сводит на нет все усилия по спасению жизни.

Следует:

1. Оценить собственную безопасность:

а) необходимо осмотреться в радиусе 5-10м от себя и пострадавшего и оценить обстановку на наличие опасных факторов (ДТП, толпа зевак, животные, дождь, ураган);

б) только убедившись в их отсутствии можно приближаться к пострадавшему.

2. Оценить реакцию пострадавшего:

а) для восприятия разговорной речи нужно задать несколько простых вопросов, требующих односложного ответа «да» или «нет», например, «что с вами?», «вам помочь?», «вам плохо?»;

б) для оценки болевых ощущений – похлопать по щекам, потрясти за плечи;

в) если отсутствует реакция на речь и на боль, то необходимо констатировать отсутствие сознания и приступить к следующему пункту алгоритма.

3. Призвать дополнительную помощь:

а) не надо кричать «помогите!», «спасите!» и прочее что сеет панику, физическая и эмоциональная нагрузка меньше, когда спасатель не один, поэтому необходимо звать на помощь;

б) нужно выбрать в помощники молодого сильного мужчину, чья сила понадобится потом, правильно к нему обратиться: «Мужчина в военной форме с портфелем в руках, подойдите, пожалуйста, мне потребуется ваша помощь» (не просите помощи у пожилых, хрупких девушек и детей);

в) попросить его вызвать скорую, сказав, что человек без сознания, без дыхания, начата реанимация.

4. Оценить дыхание:

а) одну ладонь положить на лоб пострадавшему, отклоняя голову назад, другую руку под подбородок, поднять его вверх, запрокинуть голову;

б) далее наклониться, выполнить правило «трех П»:

· посмотреть за движением грудной клетки;

· послушать ухом к носу и рту есть ли дыхание;

· почувствовать щекой выдыхаемый воздух (участвуют 3 анализатора одновременно – зрительный, слуховой, тактильный).

в) если дыхание есть – обморок, если нет –

г) одну руку положить на сонную артерию, а второй приподнять верхнее веко и проверить состояние зрачка.

Не нужно! Пытаться измерить давление, определять пульс на периферических сосудах, выслушивать сердечные тоны, так как все это отнимает много времени.

Чем быстрее диагностирована клиническая смерть и начаты реанимационные мероприятия, тем больше шансов оживить больного без повреждения головного мозга.