Туберкулез кожи (tuberculosis cutis)

Возбудителем туберкулеза кожи является туберкулезная микобактерия (Mucobacterium tuberculosis). Поражение кожи развива­ется, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (тубер­кулезное поражение легких, лимфатических узлов, костей) в ре­зультате проникновения микобактерий туберкулеза в кожу лимфо- или гематогенным путем. Проявления туберкулезного пораже­ния кожи разнообразны и зависят от типа микобактерий, их виру­лентности, резистентности организма, а также от условий среды. В данном разделе рассмотрены вопросы дифференциальной диаг­ностики туберкулезной волчанки, так как дифференциальная диаг­ностика бородавчатого туберкулеза кожи, лишая золотушных, уп­лотненной эритемы, колликвативного и папулонекротического ту­беркулеза Кожи с различными дерматозами описана в главах, по­священных узлам, папулам и васкулитам.

Туберкулезная (обыкновенная) волчанка(Lupus vulgaris) — на­иболее часто встречающаяся разновидность туберкулеза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юноше­ском возрасте, высыпания локализуются преимущественно на ли­це, значительно реже на конечностях, в перианальной области, в редких случаях на туловище. Высыпания чаще всего возникают сначала на коже, а нередко и на слизистой оболочке носа, затем процесс распространяется на соседние участки лица.

В связи с тем что туберкулезные бугорки, или люпомы, распо­лагаются глубоко, в начале заболевания они имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром 2—5 мм с относительно четкими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более замет­ными, но все же в большинстве случаев мало возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus; рис. 35). Лишь в редких случаях оча­ги поражения заметно выстоят над уровнем кожи (lupus vulgaris tumidus). Hа диаскопии цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом яблочного желе).

Характерна мягкая кон­систенция бугорков, в связи с чем при надавливании зондом возни­кает стойкое углубление, а при более энергичном давлении — разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровотече­ние (симптом проваливания зонда).

Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с об­разованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Вначале поверхность очагов гладкая, затем появляются шелуше­ние, иногда значительное (lupus vutgaris pityriasiformis), наслоение корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светло-коричневый инфильтрат. Дно язвочек по­крыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, что может приве­сти к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans).

Течение туберкулезной волчанки длительное, без лечения много­летнее. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугор­ки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атро­фия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса.

При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно так­же наличие гигантских клеток Лангханса и, как правило, казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться микобактерии туберкулеза.

Дифференциальная диагностика. Туберкулез­ную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза.

От бугоркового сифилидатуберкулезная волчанка отличается тем, что возникает в раннем детском возрасте (третичный бугорковый сифилис наблюдается, как правило, у взрослых), при ней поражается хрящевая, а не костная (как при сифилисе) часть носа, медленно развиваются и распространяются очаги поражения (при волчанке они часто лишь за несколько лет приобретают размеры, которых при сифилисе достигают в течение нескольких недель с момента высыпания бугорков), процесс существует длительно (при сифилисе месяцы, при туберкулезе десятилетия).

Бугорковые элементы при сифилисе имеют плотноэластическую консистенцию, при туберкулезе они мягкие. Сифилиды имеют на­сыщенный темно-красный цвет, люпомы — бледно-красный с жел­товатым оттенком. Бугорки при сифилисе располагаются, как пра­вило, изолированно, а при туберкулезной волчанке сливаются в сплошные очаги поражения. Имеет значение и разный характер язв и рубцов. При бугорковом сифилисе язвы более глубокие, име­ют крутообрезанные края, окружены плотным валиком инфильтра­та, дно их покрыто некротическим распадом. При туберкулезе яз­вы поверхностные, имеют подрытые, мягкие, нависающие края, красное дно, покрытое желто-серым налетом и легко кровоточащи­ми зернистыми грануляциями. При сифилисе рубцы неравномерно пигментированные, негладкие, на них не бывает новых высыпаний. При туберкулезной волчанке рубцы гладкие, обесцвеченные, харак­терно наличие в их зоне старых или вновь появившихся люпом. Феномены яблочного желе и проваливания зонда при сифилисе от­рицательны. Важное значение имеют положительные серологиче­ские реакции на сифилис при третичном бугорковом сифилисе.

Если клинических признаков вполне достаточно, чтобы в боль­шинстве случаев провести дифференциальную диагностику бугор­кового сифилида и туберкулезной волчанки, то гистологически отличить эти заболевания сложно, так как при том и другом забо­левании выявляют хронический воспалительный процесс типа ин­фекционной гранулемы. В пользу диагноза сифилиса могут свиде­тельствовать такие признаки, как преобладание в инфильтрате плазматических клеток, а не эпителиоидных, как при туберкулез­ной волчанке, значительные пролиферативные изменения в сосу­дах, более частое обнаружение гигантских клеток типа инородных тел, а не белых отростчатых эпидермоцитов, как при туберкулез­ной волчанке.

От мелкоузелкового саркоидатуберкулезная волчанка отли­чается тем, что саркоидозом болеют преимущественно взрослые, а туберкулезной волчанкой — чаще дети. Кроме того, туберкулез­ная волчанка характеризуется меньшей плотностью бугорков, желтоватым, а не синеватым оттенком их окраски, положитель­ными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (следует подчеркнуть, что и в случае саркоидоза при диаскопии наблюдается желтовато-бурая окраска очага, сходная с таковой при волчаночном туберкулезе кожи, но она не сплошная, а пылевидная, точечная). При туберкулезной волчанке бугорки больше склонны к изъязвлению, для нее характерны наличие в области рубца типичных люпом, медленное многолетнее течение. Гистологи­чески дифференцировать эти заболевания трудно. Однако инфильтраты при туберкулезной волчанке имеют тенденцию к бо­лее поверхностному расположению, чем при саркоидозе. Состав их более полиморфный (при саркоидозе бугорок содержит исключительно эпителиоидные клетки и небольшое количество лимфоцитов и гигантских клеток). Казеозный некроз в очаге может отсутство­вать и при туберкулезной волчанке, но если он имеется, то это свидетельствует в пользу диагноза туберкулезной волчанки.

Туберкулезная волчанка отличается от лимфоцитомы тем, что возникает в молодом возрасте, течение ее длительное, люпомы склонны к слиянию и изъязвлению, на рубцах развиваются бугор­ки, определяются положительные феномены проваливания зонда и яблочного желе. Гистологически при туберкулезной волчанке вы­являют гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, окружен­ных валиком из лимфоцитов, среди которых определяются гигант­ские белые отростчатые эпидермоциты.

Отличить туберкулезную волчанку от дискоидной красной вол­чанки обычно не представляет больших затруднений. При этом учитывают, что туберкулезная волчанка развивается у детей, а красная волчанка — как правило, у взрослых. При туберкулезной волчанке отсутствует фолликулярный гиперкератоз, окраска вы­сыпаний менее яркая, нет такой склонности, как при красной вол­чанке, к симметричному расположению очагов поражения (в виде бабочки). В отличие от красной волчанки часто наблюдается изъ­язвление в очагах поражения, характерно наличие люпом не толь­ко на здоровой коже, но и в пределах рубца. Следует учитывать также наличие повышенной фоточувствительности при красной волчанке, в то время как течение волчаночного туберкулеза кожи летом может несколько улучшаться. В случае затруднений устано­вить правильный диагноз помогает гистологическое исследование, поскольку различия гистологической структуры при этих заболева­ниях значительны. Так, при дискоидной красной волчанке не быва­ет бугорков (дермальные нарушения проявляются в виде очаговых, преимущественно лимфоцитарных околососудистых инфильтратов, располагающихся вокруг придатков дермы). В то же время с само­го начала заболевания определяются резко выраженные изменения эпидермиса (гиперкератоз, атрофия росткового слоя, вакуольная дегенерация базальных клеток), что при туберкулезной волчанке может наблюдаться при достаточной длительности заболевания. Дифференциальную диагностику туберкулезной волчанки с плоскоклеточным раком проводят на основании того, что послед­ний развивается, как правило у взрослых, представляет собой оди­ночную опухоль, отличается значительно более быстрым течением, чем туберкулезная волчанка, метастазированием уже в ранний период развития, глубоким изъязвлением, плотностью краев язв, отсутствием люпом, тенденции к рубцеванию, феноменов яблочно­го желе и проваливания зонда, иной гистологической картиной (глубоко проникающие пролифераты раковых клеток в дерме с эозинофильной протоплазмой, напоминающие клетки шиповатого слоя, кариокинез, раковые «жемчужины» из слоистых шиповатых клеток с кератинизацией). Однако необходимо учитывать, что спиноцеллюлярная эпителиома может развиваться на фоне длительно текущей туберкулезной волчанки, особенно после рентгенотерапии. Признаками начинающейся малигнизации очага туберкулезной волчанки могут служить резистентность язвенного поражения к лечению, быстрое увеличение диаметра и глубины язвы, уплотне­ние ее краев, кратерообразный характер язвы.

Люпоидный сикоз отличается от туберкулезной волчанки тем, что заболевание развивается у мужчин среднего и пожилого воз­раста, первичным элементом является не люпома, а фолликуляр­ная пустула, очаги поражения обычно единичные, располагаются не в центральной части лица, а на участках кожи, покрытых воло­сами (волосистая часть головы, области усов, бороды, лобка). При люпоидном сикозе наблюдается более быстрая эволюция отдель­ных элементов (при многолетнем течении процесса вследствие появления новых пустул), завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов.