Бугорковый сифилид (syphilid tuberculosa)

Проявлением третичного периода сифилиса служит бугорковый сифилид, который обычно развивается у нелеченых или плохо ле­ченных больных через 3—4 года и более после заражения. Кроме того, возникновение бугоркового сифилида способствуют интокси­кации, в том числе хронический алкоголизм, хронические заболе­вания (туберкулез, анемия и др.), травмы, гиповитаминозы и дру­гие факторы, снижающие сопротивляемость организма.

Излюбленной локализацией бугоркового сифилида являются кожа лица (в частности, носа, лба), разгибательных поверхностей конечностей, спины, слизистые оболочки. В начале заболевания бу­горки как бы погружены в толщу кожи или слизистых оболочек, не вызывая на их поверхности выраженных изменений. Постепен­но они увеличиваются до 1 —1,5 см в диаметре, выступают над уровнем кожи в виде полушаровидных образований с четкими границами, округлых очертаний, плотной консистенции. Цвет бу­горков вначале темно-красный, затем появляется буроватый отте­нок. Поверхность неизъязвившихся элементов гладкая, но при длительном существовании может покрываться чешуйками. Изъяз-вившиеся бугорки (syphilis tuberculosa ulcerosa) покрываются кор­ками. Следует подчеркнуть, что не все сифилитические бугорки изъязвляются, но процесс обязательно завершается образованием рубца или рубцовой атрофией.

Характерными клиническими признаками бугоркового сифи­лиса являются отсутствие склонности бугорков к периферическому росту и слиянию (исключение составляет syphilis tuberculosa en nappe, при котором бугорковый сифилид проявляется в виде сплошного очага поражения), их скученность, что придает очагу сходство с участком поражения, возникающего при выстреле дробью, произведенном с близкого расстояния (syphilis tuberculosa aggregata). Типичны так называемые мозаичные рубцы, образую­щиеся после изъязвления бугорков, что позволяет по их виду (неровная поверхность из-за неодинаковой глубины расположения бугорков, участки здоровой кожи между отдельными рубчиками, неравномерность, пестрота окраски — участки депигментации окружены гиперпигментированным венчиком) предположить существование сифилиса даже через много лет после исчезновения других клинических признаков процесса.

Бугорковый сифилид обычно существует в течение нескольких месяцев, затем самопроизвольно или под влиянием лечения исчезает. Однако процесс может принимать затяжной характер, если наряду с регрессирующими элементами на соседних участках появляются новые бугорки, что придает очагу поражения серпигинозный характер (syphilis tuberculosa serpiginosa). В этом случае в процесс могут вовлекаться обширные участки кожи — на груди, спине, конечностях.

Крайне редко спустя много лет (10 и более) после заражения или у ослабленных больных может возникнуть так называемый карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana) характеризующийся высыпанием бугорков диаметром 1—3 мм, претерпевающих сходную с другими разновидностями эволюцию с исходом в рубец или рубцовую атрофию.

Особенностью гистологического строения бугоркового сифилида является преобладание в клеточных инфильтратах плазмати­ческих клеток, среди которых встречаются немногочисленные эпителиоидные, гигантские клетки, чаще типа инородных тел, реже — белых отростчатых эпидермоцитов; выражены пролиферативные изменения в сосудах.

Дифференциальная диагностика. Бугорковый сифилид необходимо отличать от розовых угрей, дискоидной красной волчанки, псориаза, эпителиомы базально-клеточного, плоскоклеточного рака, туберкулезной волчанки, мелкоузелково­го саркоидоза, антропонозного лейшманиоза, туберкулоидного типа лепры, папулонекротического туберкулеза кожи, саркомы Капоши.

Дифференциальная диагностика бугорковых сифилидов и розовых угрей может оказаться необходимой только при локали­зации бугорков на лице. В отличие от третичного бугоркового сифилиса для розовых угрей характерны симметричность пораже­ния, высыпание пустул, а не бугорков, наличие эритемы, телеангиэктазий.

Обычно не представляет трудностей дифференциальная диаг­ностика бугоркового сифилида и дискоидной красной волчанки, так как красная волчанка начинается с появления пятна, а не с бугорков, для нее характерны симметричность поражения и нали­чие фолликулярного гиперкератоза, чего не бывает при сифилисе, отсутствует склонность очагов к изъязвлению. Этих признаков вполне достаточно для того, чтобы дифференцировать эти заболе­вания, не прибегая к гистологическому исследованию.

Некоторое сходство с бугорковым сифилидом может иметь псориаз при локализации поражения при этих заболеваниях на ладонях и подошвах. Отличительными признаками в этом случае служат многолетнее течение заболевания, более яркий цвет (розовый, а не темно-красный) высыпаний при псориазе, по­верхностное их расположение, слияние в обильно шелушащиеся бляшки, склонность элементов при сифилисе к изъязвлению, положительные серологические реакции. В трудных случаях следует провести гистологическое исследование, так как при этих заболеваниях выявляют различные гистологические изме­нения.

При наличии язвенно-серпигинирующих форм бугоркового си­филиса может возникнуть необходимость дифференцировать их от эпителиом. Следует учитывать, что базально-клеточная эпи-телиома развивается преимущественно у пожилых людей, очаг, как правило, единичен, по краю его определяется типичный валик из раковых «жемчужин». Течение этой формы эпителиомы дли­тельное, многолетнее, без склонности к образованию рубцов, в то время как через несколько месяцев с момента возникновения сифилитических язвенных поражений наблюдается их рубцевание. Цвет базально-клеточной эпителиомы розоватый в отличие от темно-красной окраски третичных сифилидов, серологические реакции на сифилис отрицательны, гистологическая картина со­вершенно иная (разрастание опухолевых базофильных клеток, сходных с клетками базального слоя эпидермиса, в виде глубоко проникающих в дерму разветвляющихся тяжей и гнезд).

Плоскоклеточный рак кожи отличается от бугорковых сифи­лидов развитием одной опухоли, быстрым прогрессирующим те­чением, инфильтрирующим ростом в глубину, распадом с образо­ванием глубокой болезненной язвы с плотными, разрытыми края­ми, метастазированием (уже в ранние сроки), совершенно иной гистологической картиной (разрастание раковых эозинофильных клеток, увеличение числа митозов, патологические фигуры карио­кинеза, раковые «жемчужины» из слоистых шиповатых клеток с кератинизацией).